肝腎綜合征（肝腎綜合癥）
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：肝,腎
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：原有肝病患者
- 典型癥狀：氮質(zhì)血癥 食欲不振 乏力 厭食 血壓低
一、癥狀
1.嚴(yán)重肝病表現(xiàn)
HRS多由肝病進(jìn)一步發(fā)展而來，如急性重型肝炎、肝腫瘤晚期。嚴(yán)重肝病的表現(xiàn)大多發(fā)生于肝硬化末期，所有患者有均腹水，通常有不同程度的門脈高壓、黃疸、低蛋白血癥。實驗室檢查顯示有不同程度的肝功能異常，可有低鈉血癥，低血壓，嚴(yán)重時有肝性腦病存在。
2.多種誘因的表現(xiàn)
HRS大多數(shù)都有不同的誘因，如強(qiáng)烈利尿、放腹水及消化道出血，病人可有輕度、中度血壓下降，一般沒有嚴(yán)重低血壓與休克。
3.腎功能受損表現(xiàn)
(1)患者一般無慢性腎病史，原先腎功能可完全正常，氮質(zhì)血癥和少尿一般進(jìn)展較緩慢，腎衰可于短期內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為進(jìn)行性及嚴(yán)重的少尿或無尿及氮質(zhì)血癥，并有低鈉血癥和低鉀血癥，嚴(yán)重?zé)o尿或少尿者亦可呈高鉀血癥，甚至可因高血鉀而致心臟驟停發(fā)生猝死;一般肝病先加重，然后出現(xiàn)腎衰，但也可同時出現(xiàn)，隨腎衰出現(xiàn)，肝損害日益加重。
(2)HRS時尿PH為酸性，尿蛋白陰性或微量。尿沉渣正常或可有少量紅、白細(xì)胞，透明、顆粒管型或膽汁性腎小管細(xì)胞管型。腎小球濾過率及腎血漿流量明顯減少，尿鈉常<10mmol/L，尿滲透壓/血漿滲透壓>1.5，腎臟濃縮功能常維持正常，尿比重>1.020，血肌酐濃度輕度增高，尿肌酐/血肌酐>20。
4、肝腎綜合征的病程分為3期
(1)氮質(zhì)血癥前期：
除有肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)外，腎功能方面如肌酐清除率，對氨馬尿酸排泄率和水負(fù)荷排泄能力均已受損，血尿素氮一般尚正常，或有短時偏高，血肌酐正常，血鈉偏低。
(2)氮質(zhì)血癥期：
一旦進(jìn)入氮質(zhì)血癥期，肝腎綜合征的所有癥狀變得明顯。
早期：平均3～7天，尿素氮中度升高，血肌酐尚正常，臨床表現(xiàn)為食欲不振、全身乏力、消瘦、嗜睡，常伴有難治性腹水，肝功能可有進(jìn)行性惡化。
晚期：幾天內(nèi)氮質(zhì)血癥明顯加重，血尿素氮和肌酐進(jìn)行性增高。并出現(xiàn)口渴、惡心、厭食、淡漠、嗜睡及撲翼樣震顫等肝性腦病的表現(xiàn)。有明顯低血鈉，可有高血鉀，少尿，每天尿量少于400ml，并逐天減少。尿比重正?；蛟龈?。
(3)氮質(zhì)血癥終末期：
尿量明顯減少或無尿，深度昏迷及低血壓，最后多死于肝功能衰竭、消化道出血，感染及高血鉀等并發(fā)癥。
二、診斷
根據(jù)病因、病史及臨床及實驗室檢查，HRS的診斷一般不難。診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)為：
1.慢性或急性肝病伴進(jìn)行性肝功能衰竭和門靜脈高壓。
2.腎小球濾過率減低，血清肌酐水平>132.6µmol/L或24h肌酐清除率<40ml/min。
3.無休克、進(jìn)行性細(xì)菌感染和當(dāng)前或最近使用腎毒性藥物的證據(jù)。無胃腸道丟失(反復(fù)嘔吐或劇烈腹瀉)或腎性體液丟失(外周水腫的腹水患者體重下降>500g/d，持續(xù)數(shù)天，外周水腫的患者體重減輕>100g/d。
4.在停用利尿劑和以1.5L等滲鹽水?dāng)U容后腎功能無持續(xù)性改善(血清肌酐下降至132.6µmol/L以下，或肌酐清除率升至40ml/min以上)。
5.尿蛋白<500mg/dl和無尿路阻塞或腎實質(zhì)病變的超聲檢查證據(jù)。
附加標(biāo)準(zhǔn)為：尿量<500ml/d;尿鈉<10mEq/L;尿滲透壓>血漿滲透壓;尿紅細(xì)胞數(shù)目高倍視野<50;血清鈉濃度<130mEq/L。
6.另外要學(xué)會區(qū)分不同的病癥，以確診肝腎綜合征。
(1)應(yīng)確定是腎前性氮質(zhì)血癥還是腎功能衰竭，兩者本質(zhì)截然不同，但臨床表現(xiàn)很相似，需加以區(qū)別。
(2)要確定肝病腎功能衰竭的類型是急性腎小管壞死還是肝腎綜合征，兩者的處理方法截然不同。
(3)進(jìn)一步明確肝腎綜合征是真性還是假性，引起假性肝腎綜合征的各種疾病均具有特有的病史和臨床表現(xiàn)，故不難診斷。但其中肝硬化與慢性腎實質(zhì)疾病并存者較難與肝腎綜合征區(qū)別，應(yīng)仔細(xì)鑒別。
解決了上述三點，則肝腎綜合征的診斷可以確立。肝腎綜合征與其他兩種病的鑒別。
一、發(fā)病原因
患者多有誘因存在，最常見的誘因是上消化道大出血、大量放腹水、利尿過度、外科手術(shù)后、感染、腹瀉、應(yīng)激狀態(tài)等。
HRS常見于各種類型的失代償肝硬化(特別是肝炎后肝硬化、乙醇性肝硬化等)，也可見于其他嚴(yán)重肝病，如暴發(fā)性肝功能衰竭、重癥病毒性肝炎、原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌，妊娠脂肪肝等嚴(yán)重肝實質(zhì)病變過程中。
但也有部分病人可在無明顯誘因下發(fā)生HRS。
二、發(fā)病機(jī)制
HRS的確切發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚。一般認(rèn)為主要是由于嚴(yán)重的肝功能障礙導(dǎo)致腎臟的血流動力學(xué)改變。表現(xiàn)為腎血管收縮和腎內(nèi)分流，致使腎血流量(RBF)減少，腎小球濾過率(GFR)下降，從而引起腎功能衰竭。而造成HRS腎臟血流動力學(xué)改變的發(fā)病環(huán)節(jié)可能與有效循環(huán)血容量減少、內(nèi)毒素血癥、血管活性物質(zhì)及某些激素的失衡等因素有關(guān)。
1.全身血容量控制障礙
(1)HRS嚴(yán)重時，會導(dǎo)致有效血漿容量減少，通過神經(jīng)體液系統(tǒng)反射性地引起腎內(nèi)血管收縮和腎性水鈉潴留。如嚴(yán)重肝病時由于上消化道出血、大量放腹水、大量利尿及嚴(yán)重嘔吐、腹瀉中造成有效循環(huán)血容量急驟降低。
(2)在肝硬化時，容量控制的自穩(wěn)性異常，容量調(diào)節(jié)的肝腎反射也發(fā)生障礙，通過容量調(diào)節(jié)的反射機(jī)制，引起支配腎臟的交感神經(jīng)興奮。醛固酮生成增多，腎小管水、鈉重吸收增加，加上抗利尿激素分泌增多，造成嚴(yán)重的腎臟水、鈉潴留，導(dǎo)致HRS發(fā)生。
2.內(nèi)毒素血癥
(1)內(nèi)毒素血癥(endotoxemia，ETM)可能是嚴(yán)重的肝病患者發(fā)生HRS的重要因素。在肝硬化患者出現(xiàn)HRS時，血中及腹水中內(nèi)毒素的陽性率非常高，而無HRS出現(xiàn)時，內(nèi)毒素的檢測大都為陰性。內(nèi)毒素可對人體引起發(fā)熱、血管舒縮障礙、血壓降低、補(bǔ)體激活、schwartzman反應(yīng)，引起DIC，影響機(jī)體免疫功能等。
(2)嚴(yán)重肝病時由于腸道功能紊亂，腸道內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生大量內(nèi)毒素，腸道對內(nèi)毒素的吸收明顯增加。肝硬化時，由于患者的免疫狀態(tài)相對低下，肝網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能降低，不能徹底滅活從胃腸道重吸收的內(nèi)毒素。如合并感染時，此種狀況更加嚴(yán)重。
(3)內(nèi)毒素具有明顯的腎臟毒性作用，可引起腎內(nèi)血管的強(qiáng)烈收縮，腎內(nèi)血液重新分布，腎皮質(zhì)血流量減少，RBF及GFR降低，導(dǎo)致少尿和氮質(zhì)血癥。
3.血管活性物質(zhì)及激素失衡
(1)血管活性物質(zhì)及某些激素的產(chǎn)生失衡，導(dǎo)致腎內(nèi)血管收縮。這些物質(zhì)主要包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、前列腺素(PG)、激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)(K-KS)、假性神經(jīng)遞質(zhì)、心房利鈉肽(心鈉素，ANP)等。
(2)此外，具有擴(kuò)張血管作用的血管活性腸肽(VIP)可能與HRS的發(fā)病有關(guān)?？估蚣に?ADH)升高也與HRS少尿的發(fā)生有一定關(guān)系。
4.其他因素
有報道肝硬化時血中膽紅素升高可引起腎血管收縮。門脈高壓和腹水形成，可使腹腔內(nèi)壓及腎靜脈壓力增高，可引起腎血流量及腎小球濾過率下降。
肝腎綜合征預(yù)防
1、積極治療原發(fā)肝臟疾病，防止進(jìn)一步發(fā)展成肝腎綜合征。
2、改善肝臟的損害，加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法，禁止飲酒及應(yīng)用對肝臟有害的藥物，適當(dāng)應(yīng)用保肝藥物。
3、在治療中要防止為達(dá)到某一目的而導(dǎo)致體循環(huán)血液動力學(xué)的紊亂。如利尿治療時要防止有效循環(huán)血容量的下降;腹腔穿刺放液時應(yīng)注意擴(kuò)容治療;發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂應(yīng)及時給予糾正;一旦發(fā)現(xiàn)合并感染時，及早使用抗生素。
4、在肝硬化的治療中，應(yīng)防止任何原因引起的有效血容量下降，糾正腎臟血液動力學(xué)的異常，這對于防止肝腎綜合征的發(fā)生，具有積極的意義。
肝腎綜合征檢查
1、實驗室檢查
(1)少尿
這一表現(xiàn)常較嚴(yán)重，偶爾輕微。每天尿量<400～50ml(無尿)。
(2)低尿鈉
在大多數(shù)患者中，尿鈉水平不到10mEq/L，尿幾乎無鈉的。
(3)低鈉血癥
肝腎綜合征患者不能有效清除水負(fù)荷，特別是缺乏利尿治療給予水負(fù)荷時，低鈉血癥將逐漸加重。
(4)濾過Na
排泄分?jǐn)?shù)低于1%，即腎小管功能是正常的，可以重吸收Na 。
(5)尿pH值常呈酸性
除非在堿中毒患者。
(6)尿中可有微量蛋白存在
蛋白尿的出現(xiàn)并不提示腎損加劇。
(7)血肌酐濃度升高
血肌酐濃度呈進(jìn)行性升高，但很少達(dá)到高水平，在肌肉明顯消耗的患者，血肌酐是反應(yīng)腎小球濾過率較差的一種檢測手段。隨著時間推移，血肌酐濃度進(jìn)行性上升，患者常在血肌酐達(dá)到10mg/dl前死亡。
(8)酸堿失衡
肝硬化伴腹水者最常見的是呼吸性堿中毒。有時為控制腹水而使用利尿劑，可導(dǎo)致低氯性堿中毒，嚴(yán)重的堿中毒持續(xù)進(jìn)展，可損害腎臟氨分泌機(jī)制，使氨返回肝臟，誘發(fā)肝性腦病。
2.免疫熒光
腎活檢標(biāo)本免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)IgA伴和不伴補(bǔ)體沉積，IgA主要在腎小球系膜區(qū)沉積，特別是在酒精性肝硬化患者。除IgA系膜沉積外，腎小球毛細(xì)血管壁也發(fā)現(xiàn)有抗體沉積。
3.超微結(jié)構(gòu)
少數(shù)超微結(jié)構(gòu)檢查的研究報道顯示，肝硬化患者電鏡下腎臟異常改變有基底膜增厚、腎小球基質(zhì)的增加，毛細(xì)血管基底膜和腎小球系膜均可見電子致密物沉積，主要在腎小球系膜區(qū)可見被清晰帶包繞的不規(guī)則黑色顆粒。
4.光鏡檢查.
光鏡改變主要是腎小球硬化、基底膜增厚、毛細(xì)血管壁增厚，偶有細(xì)胞增多，即肝硬化性腎小球硬化癥。腎小球光鏡改變是多變的，包括腎小球系膜增生、膜性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎、彌漫增生性腎小球腎炎和新月體性腎小球腎炎，病變程度從無到硬化性改變。
肝腎綜合征鑒別
根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，肝腎綜合征的診斷一般并不困難，但需與腎前性氮質(zhì)血癥、急性腎小管壞死、肝病合并慢性腎炎、肝腎同時受累的疾病相鑒。
1.腎前性氮質(zhì)血癥
(1)常有誘因，如心力衰竭和各種原因引起的血漿容量降低等。
(2)由于腎血容量灌注不足，可表現(xiàn)為少尿、尿濃縮、比重較高，但尿素氮增高一般較輕，強(qiáng)心藥或擴(kuò)容治療有明顯療效。
(3)肝腎綜合征者多有肝病的臨床表現(xiàn)和特點，對擴(kuò)容治療效果不顯著。
2.急性腎小管壞死
(1)正常腎小管功能表現(xiàn)為：對水和鈉的重吸收，因此尿鈉含量低和尿濃縮;尿溶菌酶的回吸收作用。
(2)正常時尿溶菌酶在近端腎小管幾乎全部被重吸收，因此尿溶菌酶試驗陰性。急性腎小管壞死時，尿比重低，固定于1.010～1.015，尿鈉濃度高，一般為40～60mmol/L，尿溶菌酶試驗陽性，尿常規(guī)檢查有明顯的蛋白及管型等。
(3)肝腎綜合征者，少尿伴有尿比重高，而尿鈉反低，有助于二者的鑒別。
3.肝病合并慢性腎炎
慢性腎炎既往有浮腫、高血壓等病史，氮質(zhì)血癥病程長，尿常規(guī)有蛋白、管型及紅細(xì)胞，尿比重高而固定，尿鈉顯著增高。這些特點與肝腎綜合征有明顯差別。
4.肝腎同時受累的疾病
有些疾病可引起肝腎兩個臟器同時受損，有學(xué)者稱之為假性肝腎綜合征，以便與真性肝腎綜合征相區(qū)別。這些疾病包括：
(1)全身性疾?。?/p>
①結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎。
②代謝性疾?。旱矸蹣幼冃浴?/p>
③感染性疾?。杭毙曰蚵圆《拘愿窝?、膿毒敗血癥、鉤端螺旋體病、黃熱病。
④其他：休克、妊娠毒血癥、阻塞性黃疸、結(jié)節(jié)病。
(2)中毒 如四氯化碳、毒蕈、甲氧氟烷(Methoxyflurane)、四環(huán)素、鏈霉素、磺胺類、硫酸銅、鉻等引起的中毒性肝炎。
(3)遺傳性疾病 如多囊病、先天性肝纖維化、鐮形細(xì)胞病。
(4)腫瘤 轉(zhuǎn)移性肝、腎及腎上腺腫瘤。
這些疾病都有各自的特點，臨床上只要稍作分析，是不難和肝腎綜合征相鑒別。
肝腎綜合征飲食
1、五味杜仲燉羊腎湯
用料：羊腎2個，杜仲15克，五味子6克。
做法：羊腎切開去脂膜，冼凈切片。杜仲、五味子分別洗凈。將以上用料一齊放入燉盅內(nèi)，加開水適量，用文火燉1小時，調(diào)味食用。
2、山藥扁豆芡實湯
用料：干山藥25克，扁豆15克，芡實25克，蓮子20克，白糖少許。
做法：將以上4味共入鍋中，加水適量，燉熟后，調(diào)入白糖即成。每日1劑，連用5劑為1個療程。
3、冬瓜腰片湯
用料：冬瓜250克，豬腰1副，薏米9克，黃芪9克，懷山藥9克，香菇5個，雞湯10杯。
做法：將用料洗凈，冬瓜削皮去瓤，切成塊狀，香菇去蒂。豬腰對切兩半，除去白色部分，再切成片，洗凈后用熱水燙過。雞湯倒入鍋中加熱，先放姜蔥，再放薏米、黃芪和冬瓜，以中火煮40分鐘，再放入豬腰、香菇和懷山藥，煮熟后慢火再煮片刻，調(diào)味即可。
適宜食物：清淡易消化食物，新鮮蔬菜和適量水果，適當(dāng)飲水，進(jìn)食的高蛋白(如瘦肉類、牛奶、雞蛋等)應(yīng)控制量，冬瓜、西瓜、葫蘆能利尿， 赤豆湯、黑豆湯、綠豆湯、放糖喝，清熱利尿。蜂蜜、香蕉、生梨、蘿卜、胡桃肉、黑芝麻、能潤腸通便，這些食物都可以配合藥物，經(jīng)常使用。
不適宜食物：忌食用酒及辛辣性食物，少食油膩及含動物蛋白多的葷腥食物(如肥肉、蝦、蟹等)，忌食豆類及其制品(如豆腐、豆芽、豆粉等) 。
