糖尿病和高血壓
- 掛號(hào)科室：
- 發(fā)病部位：胰腺,血液血管
- 傳染性：無(wú)傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：40歲以上人群多見
- 典型癥狀：視力常呈霧狀模糊感 消瘦 煩渴多飲 血壓高 易倦感
一、癥狀
1.糖尿病本身的臨床表現(xiàn)
可癥狀不典型或具有多飲，多尿，多食，乏力，困倦，消瘦等特征性改變以及糖尿病合并其他并發(fā)癥時(shí)的相應(yīng)表現(xiàn)。
2.高血壓的臨床表現(xiàn)
早期可無(wú)癥狀或有頭痛，頭暈，視物模糊，眼花，食欲不振，耳鳴，失眠等，癥狀與血壓水平可不一致，體檢可有主動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)，長(zhǎng)期高血壓可出現(xiàn)左心室肥厚的體征。
3.糖尿病合并高血壓的特有表現(xiàn)
①臥位高血壓伴直立性低血壓：
伴有自主神經(jīng)病變的糖尿病患者易出現(xiàn)臥位血壓正常或升高伴直立體位的血壓降低，維持直立血壓需要心排出量，有效循環(huán)容量，壓力感受器反射激活各種血管活性激素等的共同作用，此機(jī)制中的任一環(huán)節(jié)異常都將發(fā)生直立性低血壓的可能，糖尿病時(shí)可出現(xiàn)上述一種或多種環(huán)節(jié)障礙，無(wú)法有效代償以致發(fā)生直立性低血壓;
②低腎素或腎素正常的高血壓：
糖尿病無(wú)腎病者血漿腎素活性多正?；蛞恍〔糠謱俚湍I素活性，合并較嚴(yán)重程度的腎病時(shí)多出現(xiàn)低腎素，低血管緊張素，低醛固酮的改變。
二、診斷
1.高血壓的診斷
1999年WHO對(duì)高血壓診斷進(jìn)行了新的定義和分級(jí)。但美國(guó)糖尿病和高血壓研究小組因考慮到糖尿病患者存在心血管疾病的高度危險(xiǎn)性，則提倡血壓在140/90mmHg(18.6/12kPa)以上即應(yīng)開始治療。
2.糖尿病合并高血壓分類
(1)不伴糖尿病腎病的原發(fā)性高血壓：
原發(fā)性高血壓多見于中老年2型糖尿病患者中，原發(fā)性高血壓的發(fā)病與胰島素抵抗相關(guān)的可能性較大;收縮期高血壓多見于老年人，一般認(rèn)為由血管的順應(yīng)性下降所致。
收縮期高血壓：即當(dāng)舒張壓<90mmHg(12kPa)時(shí)，收縮壓<140mmHg(18.7kPa)正常血壓≥140mmHg(18.7kPa)單純收縮性高血壓140～149mmHg(18.7～21.2kPa)臨界單純性收縮期高血壓。
(2)由糖尿病腎病所致的高血壓：
一般認(rèn)為在糖尿病初期，患者從有微量白蛋白尿時(shí)就有血壓升高的傾向，一旦進(jìn)展至臨床糖尿病腎病和腎功能不全階段時(shí)，則2/3～3/4的患者合并高血壓;另外，糖尿病常合并腎動(dòng)脈硬化和慢性腎盂腎炎等，亦可能使血壓升高。
(3)伴有站立性低血壓的高血壓：
臥位高血壓，立位時(shí)體位性低血壓(或血壓正常)，多認(rèn)為由糖尿病自主神經(jīng)功能障礙所致。
(4)其他原因引起的高血壓：
與非糖尿病高血壓患者一樣，糖尿病高血壓患者亦需尋找引起血壓升高的其他繼發(fā)性高血壓：
庫(kù)欣綜合征或庫(kù)欣病、嗜鉻細(xì)胞瘤(或嗜鉻細(xì)胞增生)、原發(fā)性醛固酮增多癥、肢端肥大癥及甲狀腺功能亢進(jìn)癥等均可引起繼發(fā)性高血壓，并常合并糖尿病;
包括腎實(shí)質(zhì)疾病(各種急性和慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎盂積水、多囊腎等)、腎血管疾病(腎動(dòng)脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良、腎動(dòng)脈粥樣硬化、腎動(dòng)脈栓塞、多發(fā)性大動(dòng)脈炎引起的腎動(dòng)脈狹窄等)和腎外傷性疾病(腎周圍血腫、腎動(dòng)脈血栓和腎動(dòng)脈夾層血腫等);
主要有動(dòng)靜脈瘺、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈縮窄等;
由于顱內(nèi)腫瘤、炎癥、腦血管疾病或腦外傷等原因引起的顱內(nèi)壓增高，均可發(fā)生高血壓，間腦綜合征由于間腦的血管舒縮中樞功能障礙，可引起血壓升高;
妊娠毒血癥、血卟啉病、真性紅細(xì)胞增多癥、絕經(jīng)期綜合征和藥物(如糖皮質(zhì)激素和避孕藥等)的不良反應(yīng)。
3.頭部表現(xiàn)
頭痛、頭脹、頭暈、耳鳴、失眠、頸項(xiàng)僵硬、視物昏花。眼底檢查可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，變細(xì)，動(dòng)靜脈交叉壓迫，滲出，出血，視盤水腫，有時(shí)與糖尿病視網(wǎng)膜病變并存，導(dǎo)致失明。
4.心臟表現(xiàn)
長(zhǎng)期高血壓出現(xiàn)心肌肥厚、心臟擴(kuò)大，形成高血壓心臟病，病人會(huì)出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短、乏力，查體可見心尖搏動(dòng)強(qiáng)而有力，呈抬舉樣，心界向左下擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)，第二心音亢進(jìn)，心尖部可聞及收縮期雜音。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心力衰竭。
5.出現(xiàn)水腫
最后腎功能衰竭，發(fā)生尿毒癥。臨床上糖尿病性腎小球硬化癥，與高血壓引起的腎動(dòng)脈硬化癥不易鑒別。
一、發(fā)病原因
目前無(wú)相關(guān)資料。
二、發(fā)病機(jī)制
在2型糖尿病，高血壓的發(fā)生機(jī)制與鈉潴留及血管阻力增加有關(guān)。如高血壓發(fā)生在糖尿病之前，多為原發(fā)性高血壓;如高血壓發(fā)生在糖尿病病程中，則有3種可能性：原發(fā)性高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化所致的收縮期高血壓，并發(fā)糖尿病腎病所致的腎性高血壓。
在1型糖尿病，高血壓絕大部分為糖尿病腎病所致的腎性高血壓，水鈉潴留是主要發(fā)生機(jī)制，往往緊接著微白蛋白尿后發(fā)生。
糖尿病合并高血壓的發(fā)生機(jī)制目前仍未完全明了。高血糖本身抑制血管內(nèi)皮舒張，增加細(xì)胞內(nèi)游離鈣，刺激作用于血管平滑肌的生長(zhǎng)因子基因轉(zhuǎn)錄。此外，下列因素也參與高血壓的發(fā)病。
1.高胰島素血癥
2型糖尿病由于胰島素抵抗而存在高胰島素血癥，1型糖尿病由于長(zhǎng)期大量外源胰島素也可導(dǎo)致高胰島素血癥。高胰島素血癥可通過下列因素而導(dǎo)致高血壓：①增加腎鈉、水重吸收;②增加血壓對(duì)攝入鹽的敏感性;③增加加壓物質(zhì)及醛固酮對(duì)血管緊張素Ⅱ的敏感性;④改變電解質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)鈉轉(zhuǎn)運(yùn)增加、Na -K -ATP酶活性降低、Na -H -ATP酶活性增加;⑤增加細(xì)胞內(nèi)鈣;⑥刺激生長(zhǎng)因子(特別血管平滑肌的生長(zhǎng)因子)表達(dá);⑦刺激交感神經(jīng)活性;⑧降低擴(kuò)血管物質(zhì)前列腺素的合成;⑨增加內(nèi)皮素的分泌;⑩損害心房利鈉肽的利鈉作用。上述作用結(jié)果導(dǎo)致鈉、水潴留及血管張力增加，最終產(chǎn)生高血壓。另外，有人發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)游離鎂水平與血漿胰島素水平呈負(fù)相關(guān)，即高胰島素血癥時(shí)伴細(xì)胞內(nèi)低鎂，而細(xì)胞內(nèi)鎂水平又與血壓呈負(fù)相關(guān)。
2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)
糖尿病病人由于高胰島素血癥、反復(fù)出現(xiàn)的水、鹽代謝紊亂(如酮癥酸中毒)及長(zhǎng)期代謝控制不良，可導(dǎo)致體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性反復(fù)增加，可能與糖尿病病人的高血壓發(fā)生有關(guān)。但合并腎臟病變和氮質(zhì)血癥的糖尿病病人，不論有無(wú)高血壓，其腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)受抑制，可能是由于水鈉潴留、腎小球旁細(xì)胞變性、交感神經(jīng)活性減弱及腎前列腺素缺乏等所致。
3.水鈉潴留
高胰島素血癥、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加、腎臟病變等均可導(dǎo)致水鈉潴留。水鈉潴留后又可增加血管對(duì)兒茶酚胺和交感神經(jīng)的敏感性。有研究顯示，即使在代謝穩(wěn)定且無(wú)氮質(zhì)血癥的糖尿病伴高血壓病人，不論是1型或2型糖尿病，不論有無(wú)視網(wǎng)膜病變或糖尿病腎病，體內(nèi)可交換鈉平均增加10%，且與血壓呈顯著正相關(guān)。給病人用利尿劑6周后，可使交換鈉降至正常，使心血管系統(tǒng)對(duì)去甲腎上腺素的加壓反應(yīng)從增強(qiáng)狀態(tài)恢復(fù)正常。引起水鈉潴留的原因還包括血生長(zhǎng)激素增加，血清白蛋白濃度下降使膠體滲透壓降低，腎舒血管因子如前列腺素E減少等因素。
4.兒茶酚胺
高胰島素血癥、血糖控制不佳(特別是發(fā)生酮癥酸中毒時(shí))，機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺濃度顯著增高、交感神經(jīng)活性明顯增加。
5.動(dòng)脈粥樣硬化及血管平滑肌細(xì)胞增生
糖尿病病人常合并脂代謝紊亂，長(zhǎng)期血糖控制不良導(dǎo)致糖基化蛋白終產(chǎn)物(AGEs)增加，均可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。此外，糖尿病病人常伴高胰島素血癥，同時(shí)一些生長(zhǎng)因子(如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1、胰島素樣生長(zhǎng)因子、血小板源生長(zhǎng)因子等)表達(dá)增加，可導(dǎo)致血管平滑肌增生。動(dòng)脈粥樣硬化及血管平滑肌細(xì)胞增生則導(dǎo)致周圍血管阻力增加。
6.細(xì)胞內(nèi)游離鈣增加
高胰島素血癥可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)游離鈣增加。另一方面，有人發(fā)現(xiàn)糖尿病病人血循環(huán)中游離的1，25-(OH)2D3水平增高。上述均可引起細(xì)胞內(nèi)游離鈣增加，從而導(dǎo)致動(dòng)脈血管阻力增加。
糖尿病和高血壓預(yù)防
糖尿病高血壓是糖尿病多發(fā)的常見并發(fā)癥之一。首先應(yīng)該特別重視人群中一級(jí)綜合預(yù)防，尤其是對(duì)于具有遺傳傾向的個(gè)體，要消除和控制與本病有關(guān)的危險(xiǎn)因素。養(yǎng)成良好飲食和衛(wèi)生習(xí)慣。提倡“二高三低’飲食，即低鹽、低熱量、低脂肪和高鉀、高纖維素飲食。對(duì)糖尿病臨界高血壓和有高血壓家族史的子女應(yīng)采取二級(jí)預(yù)防措施，進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪觀察，控制飲食質(zhì)量，避免精神刺激，加強(qiáng)體育鍛煉，必要時(shí)輔以臨床治療。
對(duì)已患糖尿病或糖尿病高血壓病人，宜采取三級(jí)預(yù)防措施。進(jìn)行整體治療，治療方案宜個(gè)體化?？刂蒲呛脱獕海乐共∏榉磸?fù)，以免造成病情反復(fù)的累加效應(yīng)，影響預(yù)后或轉(zhuǎn)歸。
對(duì)青年、中年或糖尿病患者，宜將血壓降至<130/85mmHg的理想或正常血壓范圍內(nèi);對(duì)老年患者，至少降至<140/90mmHg的正常高值血壓范圍內(nèi)。
美國(guó)高血壓預(yù)防、監(jiān)測(cè)、評(píng)估與治療全國(guó)聯(lián)合委員第六次報(bào)告(JNC IV)建議，糖尿病高血壓患者，特別是伴有蛋白尿時(shí)，應(yīng)將血壓控制在1300mmHg以下，最佳血壓應(yīng)控制在120/80mmHg。中國(guó)高血壓防治指南(1999)推薦的標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)腎病者應(yīng)控制在130/85mmHg;合并腎病者應(yīng)控制在125/75mmHg以下。也有資料建議，對(duì)于糖尿病合并腎病者：尿蛋白在0.25～1g/d者，血壓控制在130/80mmHg以下;標(biāo)蛋白>1g/d者，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下，但應(yīng)避免血壓下降得過快。
糖尿病和高血壓檢查
依據(jù)情況考慮以下檢查
1.空腹血糖的測(cè)定：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。
2.糖化血紅蛋白測(cè)定：糖化紅細(xì)胞膜測(cè)定。
3.糖尿病血液流變學(xué)測(cè)定。
4.肝，腎功能檢查。
5.血總膽固醇，血脂的測(cè)定，血肌酐的測(cè)定。
6.尿常規(guī)檢查。
7.動(dòng)態(tài)血壓水平檢查 觀察血壓變化。
8.胸部X線檢查，心電圖，超聲心動(dòng)圖檢查 了解心室結(jié)構(gòu)變化。
9.眼底檢查 眼底動(dòng)脈狹窄。
10.糖尿病微循環(huán)觀測(cè)。
糖尿病和高血壓鑒別
有些內(nèi)分泌性疾病可引起高血壓，例如嗜鉻細(xì)胞瘤、庫(kù)欣綜合征以及原發(fā)性醛固酮增多癥等。其鑒別要點(diǎn)為：
1.糖尿病病史。
2.嗜鉻細(xì)胞瘤有其特定的臨床癥狀
尿兒茶酚胺、去甲腎上腺素增高，做酚妥拉明抑制試驗(yàn)和激發(fā)試驗(yàn)可資鑒別。
庫(kù)欣綜合征有特征性臨床癥狀如向心性肥胖、月亮臉或稱滿月臉，毛發(fā)增多，面色潮紅，皮膚細(xì)薄有紫紋等。血中皮質(zhì)醇升高，尿中17羥、17酮皮質(zhì)類固醇排泄增加。
原發(fā)性醛固酮增多癥為腎上腺皮質(zhì)增生或腺瘤，其基本病理生理變化是潴鈉排鉀，血容量增加引起的高血壓。血中醛固酮水平增高，并有高鈉、低鉀，心電圖常有低鉀改變。
3.自主神經(jīng)病變
由于糖尿病損害自主神經(jīng)引起的高血壓，其血壓常呈體位性改變，即臥位性高血壓和立位性低血壓為其特征。所以其鑒別診斷不難。
在1型糖尿病和腎病的患者中，高血壓的原因通常是腎性的。因此，大多數(shù)患者如果沒有其他的臨床異常不必作詳細(xì)的鑒別。
對(duì)有蛋白尿的2型糖尿病患者，高血壓可以是腎性的，或者在大多數(shù)患者出現(xiàn)腎病前就有高血壓。腎病是高血壓進(jìn)一步惡化的原因。根據(jù)臨床癥狀，其他原因引起的高血壓應(yīng)作進(jìn)一步鑒別。
“白大褂高血壓”在糖尿病患者中比較常見?！鞍状蠊痈哐獕骸笔侵富颊咴卺t(yī)生辦公室反復(fù)測(cè)量血壓超過140/90mmHg，在波動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)小于135/80mmHg。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病沒有高血壓病史患者的“白大褂高血壓”發(fā)生率為74%，一般達(dá)到一級(jí)高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。2型糖尿病患者中，其發(fā)生率為23%～62%。在一個(gè)高血壓人群的調(diào)查中，Verdecchia等發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為19%，在一級(jí)高血壓患者中有33%也發(fā)現(xiàn)測(cè)量的血壓偏高。這些現(xiàn)象提示“白大褂高血壓”在輕度高血壓患者中更常見。
糖尿病和高血壓飲食
糖尿病合病高血壓食療方
（僅供參考，具體請(qǐng)?jiān)儐栣t(yī)生）
(1)新鮮芹菜60克，粳米50～100克。芹菜洗凈、切碎，與粳米入沙鍋內(nèi)，加水600毫升左右，同煮為菜粥。每日早、晚餐時(shí)，溫?zé)崾场?/p>
(2)白菊花末10克，粳米50克，冰糖適量。先將粳米、冰糖加水500毫升，煮至米開湯未稠時(shí)，調(diào)入菊花末，改文火稍煮片刻，待粥稠?；穑w緊蓋燜5分鐘。每日2次，溫食。
(3)煅石決明 30克，粳米 100克。將煅石決明打碎入沙鍋內(nèi)，加水200毫升，猛火先煎1小時(shí)，去渣取汁，入粳米，再加水600毫升，煮為稀稠粥。每日早晚溫?zé)崾常?～7日為1個(gè)療程。
(4)新鮮荷葉1張，粳米100克，冰糖少許。鮮荷葉洗凈煎湯，再用荷葉湯同粳米、冰糖煮粥。溫?zé)岱场?/p>
(5)松花蛋1個(gè)，淡菜50克，大米適量，共煮粥，加鹽、味精調(diào)味。每日早、晚溫?zé)岱场?/p>
(6)綠豆、海帶各100克，大米適量。三味煮粥，長(zhǎng)期當(dāng)晚餐食用。
(7)雞肉750克，菊花瓣60克，雞蛋3個(gè)，玉米粉50克，適量調(diào)料。雞肉洗凈，切成薄片;菊花瓣用冷水輕輕洗凈;蔥切成小片，雞蛋去黃留清。雞肉用蛋清、鹽、料酒、胡椒、玉米粉調(diào)勻，用鹽、味精、胡椒面、麻油兌成汁。鍋燒熱，倒入豆油700克，待油五成熟時(shí)，放入雞片滑散滑透，撈出，瀝去油。再把鍋燒熱，放進(jìn)30克熱油，入蔥、姜稍煸炒幾下，即倒入雞片，烹入料酒熗鍋，把兌好的汁攪勻，倒入鍋內(nèi)翻炒幾下，隨著把菊花瓣投入鍋內(nèi)，翻炒均勻即可。每日2次，佐餐食。
(8)鮮茼蒿250克，雞蛋3個(gè)。先用鮮茼蒿加清水適量煮湯，湯將成時(shí)，加入雞蛋清煮片刻，用油、鹽調(diào)味。
(9)天麻 50克，川芎、茯苓各 10克，鮮鯉魚約 1500克，適量調(diào)味品。將鮮鯉魚去鱗、鰓、內(nèi)臟，洗凈。川芎、茯苓切成大片，用第二次米泔水泡半小時(shí)，再將天麻放入泡過川芎、茯苓的米泔水中浸泡4～6小時(shí)，撈出天麻置米飯上蒸透，切成片待用。將天麻片放入魚頭和魚腹內(nèi)，置盆內(nèi)，然后放入蔥、姜，加入適量清水后，上籠蒸約30分鐘，揀去蔥、姜。另用水豆粉、清湯、白糖、食鹽、味精、胡椒粉、麻油燒開勾芡，澆在天麻魚頭上即成。每日2次，佐餐食。
(10)菊花、槐花、綠茶各3克。將三味同入瓷杯中，以沸水沖泡，蓋嚴(yán)溫浸5分鐘。代茶飲服，每日數(shù)次。
糖尿病高血壓不適宜吃什么？
?少吃食鹽
食鹽在人體內(nèi)含量過多，就會(huì)增加血容量和血液黏稠度，使血管收縮、血壓升高。據(jù)調(diào)查，吃咸魚、咸菜多的地方的人，心血管病的發(fā)病率高;吃鹽多，高血壓發(fā)病率也越高?；颊邞?yīng)避免吃咸魚、咸菜、黃醬、火腿等咸物。如果高血壓病人出現(xiàn)心力衰竭、腎功能減退，浮腫、尿少、氣短、咳喘等情況時(shí)，應(yīng)該完全停止吃鹽。
?少吃油膩
主要是少吃含動(dòng)物脂肪和膽固醇高的食物，如豬肝、牛肝、牛油、豬油、羊油、奶油、蛋黃、魚子以及動(dòng)物腦、腎、腸等。
?控制主食
正常人體重估算方法，身高(厘米)―105=體重(公斤)。例如，身高170厘米，體重應(yīng)是170―105=65(公斤)，如果體重超過65公斤就應(yīng)引起注意，超過70公斤就有點(diǎn)胖了，應(yīng)控制飲食。辦法是少吃主食，不吃糖果，多吃蔬菜、瓜果、豆制品。
高血壓患者不宜多吃的食物：肉類肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、臘肉、臘腸奶類 全脂鮮奶、全脂奶粉、煉奶飲品 汽水、罐頭果汁、酒、咖啡、海產(chǎn)、魷魚、墨魚、蛋黃、 動(dòng)物油、蛋糕、西餅、糖果、肉類濃湯等。
對(duì)于糖尿病患者，細(xì)嚼慢咽更為重要，慢慢品味可使血糖水平保持在更加平穩(wěn)的水平，減少藥物或胰島素的用量。
