痛風（關節(jié)石病,尿酸鹽貯積病,足痛風,歷節(jié)風）
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：全身
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：３０歲以上男性
- 典型癥狀：第1跖趾關節(jié)疼痛和腫大 尿酸鹽在關節(jié)內沉積增多 關節(jié)畸形 關節(jié)疼痛 關節(jié)腫脹
按照痛風的自然病程可分為急性期、間歇期、慢性期。急性痛風性關節(jié)炎發(fā)病前沒有任何先兆。輕度外傷，暴食高嘌呤食物或過度飲酒，手術，疲勞，情緒緊張，內科急癥(如感染，血管阻塞)均可誘發(fā)痛風急性發(fā)作。常在夜間發(fā)作的急性單關節(jié)或多關節(jié)疼痛通常是首發(fā)癥狀。疼痛進行性加重，呈劇痛。體征類似于急性感染，有腫脹，局部發(fā)熱，紅及明顯觸痛等。局部皮膚緊張，發(fā)熱，有光澤，外觀呈暗紅色或紫紅色。大趾的跖趾關節(jié)累及最常見(足痛風)，足弓，踝關節(jié)，膝關節(jié)，腕關節(jié)和肘關節(jié)等也是常見發(fā)病部位。全身表現包括發(fā)熱，心悸，寒戰(zhàn)，不適及白細胞增多。
開始幾次發(fā)作通常只累及一個關節(jié)，一般只持續(xù)數日，但后來則可同時或相繼侵犯多個關節(jié)。若未經治療可持續(xù)數周。最后局部癥狀和體征消退，關節(jié)功能恢復。急性關節(jié)炎發(fā)作緩解后，一般無明顯后遺癥狀，有時僅有發(fā)作部位皮膚色加深，呈暗紅色或紫紅色、脫屑、發(fā)癢，稱為無癥狀間歇期。無癥狀間歇期長短差異很大，隨著病情的進展愈來愈短。如果不進行預防，每年會發(fā)作數次，出現慢性關節(jié)癥狀，并發(fā)生永久性破壞性關節(jié)畸形，手足關節(jié)經常活動受限。在少數病例，骶髂，胸鎖或頸椎等部位關節(jié)亦可受累。粘液囊壁與腱鞘內常見尿酸鹽沉積。手，足可出現增大的痛風石并排出白堊樣尿酸鹽結晶碎塊。環(huán)孢菌素引起的痛風多起病于中央大關節(jié)，如髖，骶髂關節(jié)，同樣也可見于手，甚至破壞腎小管。
尿酸鹽反復沉積使得局部組織發(fā)生慢性異物樣反應，沉積物周圍被單核細胞、上皮細胞、巨噬細胞包圍，纖維組織增生形成結節(jié)，稱為痛風石。痛風石對數在發(fā)病10年后出現，是病程進入慢性的標志，可見于關節(jié)內、關節(jié)周圍、皮下組織及內臟器官等等。典型部位在耳廓，也常見于足趾、手指、腕、踝、肘等關節(jié)周圍，隆起于皮下，外觀為芝麻大到雞蛋大的黃白色贅生物，表面菲薄，破潰后排出白色粉末狀或糊狀物，經久不愈，但較少繼發(fā)感染。當痛風石發(fā)生于關節(jié)內，可造成關節(jié)軟骨及骨質侵蝕破壞、增生、關節(jié)周圍組織纖維化，出現持續(xù)關節(jié)腫痛、強直、畸形，甚至骨折，稱為痛風石性慢性關節(jié)炎。早期防治高尿酸血癥，病者可無本期的表現。
痛風分為原發(fā)性痛風和繼發(fā)性痛風兩大類。原發(fā)性痛風除少數由于遺傳原因導致體內某些酶缺陷外，大都病因未明，并常伴有肥胖、高脂血癥、高血壓、冠心病、動脈硬化、糖尿病及甲狀腺功能亢進等。繼發(fā)性痛風是繼發(fā)于白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、溶血性貧血、真性紅細胞增多癥、惡性腫瘤、慢性腎功能不全、某些先天性代謝紊亂性疾病如糖原累積病I型等。飲食不當是誘發(fā)痛風的重要原因，痛風飲食營養(yǎng)治療的作用是防止或減輕痛風急性發(fā)作，避免急性發(fā)作期的延長，減輕尿酸鹽在體內的沉積，預防尿酸結石形成，減少抗尿酸藥的應用，從而減少其副作用。
血液中尿酸長期增高是痛風發(fā)生的關鍵原因。人體尿酸主要來源于兩個方面：
(1)人體細胞內蛋白質分解代謝產生的核酸和其它嘌呤類化合物，經一些酶的作用而生成內源性尿酸。
(2)食物中所含的嘌呤類化合物、核酸及核蛋白成分，經過消化與吸收后，經一些酶的作用生成外源性尿酸。
尿酸的生成是一個很復雜的過程，需要一些酶的參與。這些酶大致可分為兩類：促進尿酸合成的酶，主要為5-磷酸核酸-1-焦磷酸合成酶、腺嘌呤磷酸核苷酸轉移酶、磷酸核糖焦磷酸酰胺轉移酶和黃嘌呤氧化酶;抑制尿酸合成的酶，主要是次黃嘌呤-鳥嘌呤核苷轉移酶。痛風就是由于各種因素導致這些酶的活性異常，例如促進尿酸合成酶的活性增強，抑制尿酸合成酶的活性減弱等，從而導致尿酸生成過多?；蛘哂捎诟鞣N因素導致腎臟排泌尿酸發(fā)生障礙，使尿酸在血液中聚積，產生高尿酸血癥。
高尿酸血癥如長期存在，尿酸將以尿酸鹽的形式沉積在關節(jié)、皮下組織及腎臟等部位，引起關節(jié)炎、皮下痛風結石、腎臟結石或痛風性腎病等一系列臨床表現。
本病為外周關節(jié)的復發(fā)性急性或慢性關節(jié)炎，是因過飽和高尿酸血癥體液中的單鈉尿酸鹽結晶在關節(jié)，肌腱內及其周圍沉積所致。
尿酸分解降低作為導致高尿酸血癥的機制已被排除。在核酸和核苷酸的正常轉換過程中，部分被降解成游離嘌呤基，主要是次黃嘌呤和鳥嘌呤。合成核苷酸所需要的核酸過剩時，會迅速降解為次黃嘌呤。鳥嘌呤在鳥嘌呤酶作用下脫氨成為黃嘌呤。次黃嘌呤和黃嘌呤經黃嘌呤氧化酶作用被氧化成尿酸。嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸、次黃嘌呤核苷酸和鳥嘌呤核苷酸是嘌呤生物合成的末端產物。上述3種嘌呤核苷酸可經2個途徑中的1個合成，直接從嘌呤堿合成，如鳥嘌呤轉化成鳥嘌呤核苷酸;次黃嘌呤轉化成次黃嘌呤核苷酸;腺嘌呤轉化成腺嘌呤核苷酸;或者它們可重新合成。嘌呤代謝的首步反應及其反饋抑制的部位是磷酸核糖焦磷酸(PRPP) 谷氨酰胺 H2O氨基磷酸核糖 谷氨酸 焦磷酸(PPI)，該反應由磷酸核糖焦磷酸酰胺轉移酶(PRPPAT)催化。此反應調節(jié)失控和嘌呤合成增加的可能機制是：PRPP、谷氨酰胺濃度增高;酶的量或活性增加;酶對嘌呤核苷的反饋抑制的敏感性降低;對酶活性由協(xié)調作用的腺苷酸或鳥苷酸濃度減少，導致對酶的抑制作用降低。在HPRT缺乏和PRPP合成酶過度活躍時，細胞內PRPP濃度明顯增高，嘌呤合成增多。在尿酸生成增多的患者，其PRPP的轉換是加速的。此外，部分高尿酸血癥的原因是由次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉換酶(HGPRT)缺乏所致，當該酶異常時，PRPP增多，嘌呤合成增加，尿酸生成增多。其他還包括任何導致細胞內腺苷酸分解加速的過程，均會因嘌呤降解加快而尿酸生成增加，引起高尿酸血癥。
對部分痛風患者來說，其高尿酸血癥的直接病理機制是腎小管對尿酸鹽的清除率下降。腎臟對尿酸鹽的排泄是由腎小球濾過，但濾過的尿酸鹽幾乎完全被近曲小管吸收(分泌前重吸收)，腎小管分泌的尿酸鹽部分在近曲小管的遠端也被重吸收，少量在亨利襻和集合管重吸收(分泌后重吸收)。因此，尿酸鹽排泄幾乎是腎小管所分泌，最終尿酸從腎臟排泄是腎小球濾過量的6%～12%。當腎小球尿酸鹽濾過減少、腎小管對尿酸鹽的重吸收增加或腎小管分泌尿酸鹽減少，均可引起尿酸鹽腎排泄的降低，導致高尿酸血癥。當血尿酸增高超過超飽和濃度，尿酸鹽在組織內沉積。在痛風病人的研究中已證實腎單位對尿酸鹽的分泌是下降的。
預防痛風飲食
假日歡聚飲食要節(jié)制 特別是不要過多進食水產品等含嘌呤高的食物，以往每每有人在飽食魚蝦等美味后，出現足踝膝關節(jié)疼痛，到醫(yī)院一檢查血液中尿酸含量明顯增高，被診斷為患了痛風。
為了預防和治療痛風飲食上應做到三多三少：
l)多飲水
少喝湯 血尿酸偏高者和痛風患者要多喝白開水，少喝肉湯魚湯雞湯火鍋湯等。白開水的滲透壓最有利于溶解體內各種有害物質，多飲白開水可以稀釋尿酸加速排泄，使尿酸水平下降，湯中含有大量嘌呤成分，飲后不但不能稀釋尿酸反而導致尿酸增高。
2)多吃堿性食物
少吃酸性食物 痛風患者本身有嘌呤代謝紊亂尿酸異常，如果過多吃酸性食品會加重病情，不利于康復，而多吃堿性食物能幫助補充鉀鈉氯離子，維持酸堿平衡。
3)多吃蔬菜
少吃飯 多吃菜有利于減少嘌呤攝入量，增加維生素C，增加纖維素、少吃飯有利于控制熱量攝入，限制體重減肥降脂。
實驗室檢查，對于痛風診斷具有重要意義，特別是尿酸鹽的發(fā)現，是確診的依據。
急性發(fā)作期，外周血白細胞計數升高，通常為(10～20)times;109/L，很少超過20times;109/L。中性白細胞相應升高。腎功能下降者，可有輕、中度貧血。血沉增快，通常小于60mm/h。
病程早期一般無改變，累及腎臟者，可有蛋白尿、血尿、膿尿，偶見管型尿;并發(fā)腎結石者，可見明顯血尿，亦可見酸性尿石排出。
急性發(fā)作期絕大多數病人血清尿酸含量升高。一般認為采用尿酸酶法測定，男性416mu;mol/L(7mg/dl)，女性357mu;mol/L(6mg/dl)，具有診斷價值。若已用排尿酸藥或腎上腺皮質激素，則血清尿酸含量可以不高。緩解期間可以正常。有2%～3%病人呈典型痛風發(fā)作而血清尿酸含量小于上述水平。有三種解釋：①中心體溫和外周關節(jié)溫度梯度差較大;②機體處于應激狀態(tài)，分泌較多腎上腺皮質激素，促進血清尿酸排泄，而遠端關節(jié)內尿酸鈉含量仍相對較高;③已用排尿酸藥或皮質激素治療的影響。
在無嘌呤飲食及未服影響尿酸排泄藥物的情況下，正常男性成人24h尿尿酸總量不超過3.54mmol/(600mg/24h)。原發(fā)性痛風病人90%尿尿酸排出小于3.54mmol/24h。故尿尿酸排泄正常，不能排除痛風，而尿尿酸大于750mg/24h，提示尿酸產生過多，尤其是非腎源性繼發(fā)性痛風，血尿酸升高，尿尿酸亦同時明顯升高。
急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作時，腫脹關節(jié)腔內可有積液，以注射針抽取滑囊液檢查，具有極其重要診斷意義?；乙旱陌准毎嫈狄话阍?1～7)times;109/L，主要為分葉核粒細胞。無論接受治療與否，絕大多數間歇期的患者進行關節(jié)滑囊液檢查，仍可見有尿酸鈉晶體。
將滑液置于玻片上，在細胞內或細胞外可見雙折光細針狀尿酸鈉結晶的緩慢振動圖象。用第一級紅色補償棱鏡，尿酸鹽結晶方向與鏡軸平行時呈黃色，垂直時呈藍色。
尿酸鈉結晶呈桿狀針狀，檢出率僅為偏振光顯微鏡的一半。若在滑液中加肝素后，離心沉淀，取沉淀物鏡檢，可以提高其檢出率。
采用紫外分光光度計，對滑囊液或疑為痛風結節(jié)的內容物進行定性分析來判定尿酸鈉，是痛風最有價值的方法。方法是首先測定待測標本的吸收光譜，然后與已知尿酸鈉的吸收光譜比較。若兩者相同，則測定物質即為已知化合物。
對經過普通光學顯微鏡或偏振光顯微鏡檢查發(fā)現有尿酸鈉存在的標本，可行本試驗以便進一步予以確認，此法簡便易行。其原理是尿酸鈉加硝酸后加熱產生雙阿脲，再加入氨溶液即生成呈紫紅色的紫尿酸銨。
在有尿酸鹽結晶的滑液中，加入尿酸酶保溫后，尿酸鹽結晶被降解為尿囊素可見結晶消失。
對于痛風結節(jié)進行活檢或穿刺吸取其內容物，或從皮膚潰瘍處采取白堊狀粘稠物質涂片，按上述方法檢查，查到特異性尿酸鹽的陽性率極高。
期急性關節(jié)炎僅表現為軟組織的腫脹，關節(jié)顯影正常。隨著病情的進展，與痛風石鄰近的骨質可出現不規(guī)則或分葉狀的缺損，邊緣呈翹狀突起;關節(jié)軟骨緣破壞，關節(jié)面不規(guī)則。進入慢性關節(jié)炎期后可見關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質有不規(guī)則或半圓形的穿鑿樣缺損，邊緣銳利，缺損邊緣骨質可有增生反應。此外，利用雙能X線骨密度測量儀可早期發(fā)現受累關節(jié)的骨密度改變，并可作為痛風性關節(jié)炎診斷與病情觀察的評價指標。單純的尿酸性結石可透過X射線，其診斷有賴于靜脈腎盂造影。混有鈣鹽者，行腹部平片檢查時可被發(fā)現。
沉積在關節(jié)內的痛風石，根據其灰化程度的不同在CT掃描中表現為灰度不等的斑點狀影像。痛風石在MRI檢查的T1和T2影像中均呈低到中等密度的塊狀陰影，靜脈注射釓可增強痛風石陰影的密度。兩項檢查聯合進行可對多數關節(jié)內痛風石做出準確診斷。
總之，實驗室檢查是確診痛風和觀察病情演變不可缺少的方法，尤其是發(fā)現尿酸鹽結晶，是提高痛風診斷質量的關鍵。
（1）類風濕性關節(jié)炎一般以青、中年女性多見，好發(fā)于四肢的小關節(jié)，表現為對稱性多關節(jié)炎，受累關節(jié)呈梭形腫脹，常伴晨僵，反復發(fā)作可引起關節(jié)畸形。類風濕因子多陽性，但血尿酸不高。X線片可見關節(jié)面粗糙和關節(jié)間隙狹窄，晚期可有關節(jié)面融合，但骨質穿鑿樣缺損不如痛風明顯。
（2）化膿性關節(jié)炎和創(chuàng)傷性關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎一般都有關節(jié)外傷史，化膿性關節(jié)炎的關節(jié)囊液可培養(yǎng)出致病菌，兩者的血尿酸均不高，關節(jié)滑液檢查無尿酸鹽結晶。
（3）關節(jié)周圍蜂窩織炎關節(jié)周圍軟組織明顯紅腫，畏寒和發(fā)熱等全身癥狀突出，但關節(jié)疼痛往往不如痛風顯著，周圍血白細胞計數明顯增高，血尿酸正常。
（4）假性痛風關節(jié)軟骨礦化所致，多見于用甲狀腺素進行替代治療的老年人，女性較男性多見，膝關節(jié)為最常受累關節(jié)。關節(jié)炎癥狀發(fā)作常無明顯季節(jié)性，血尿酸正常。關節(jié)滑液檢查可發(fā)現有焦磷酸鈣結晶或磷灰石，X線片可見軟骨成線狀鈣化，尚可有關節(jié)旁鈣化。部分患者可同時合并痛風，則有血尿酸濃度升高，關節(jié)滑液可見尿酸鹽和焦磷酸鈣兩種結晶。
（5）銀屑病關節(jié)炎常累及遠端的指（趾）間關節(jié)、掌指關節(jié)和跖趾關節(jié)，少數可累及脊柱和骶髂關節(jié)，表現為非對稱性關節(jié)炎，可有晨僵。約20%的患者可伴血尿酸增高，有時難以與痛風相區(qū)別。X線片可見關節(jié)間隙增寬、骨質增生與破壞可同時存在，末節(jié)指遠端呈鉛筆尖或帽狀。
（6）淋病性關節(jié)炎 急性發(fā)作侵犯趾關節(jié)與痛風相似，但有下述特點：①有冶游史或淋病表現;②滑液中可查見淋病雙球菌或細菌培養(yǎng)陽性，無尿酸結晶;③青霉素G和環(huán)丙氟哌酸治療有效，可資鑒別。
痛風較易誤診。在歐美等國家，由于痛風比較多見，以致醫(yī)師有時將非痛風疾病診斷為痛風。而在國內，由于痛風比較少見，常易將痛風診為非痛風疾病。作者認為，主要原因有二：一是診斷者對于痛風缺乏認識;二是痛風表現不夠典型。
對于痛風合并的尿酸性尿路結石，由于結石癥可以為痛風的首發(fā)癥狀，故易誤診為單純尿路結石，而漏診痛風。痛風結節(jié)破潰流出白堊樣物，則誤診為骨髓炎或結核性膿腫。
另一方面在痛風多發(fā)地區(qū)，常將一些有關節(jié)表現的其它疾病，誤診為痛風，這些疾病包括：老年人骨質增生癥或骨質疏松癥引起的關節(jié)痛、高尿酸血癥合并神經痛風或關節(jié)痛綜合征等。1991年Wolfe等在9108例風濕病門診初診病人中，有164例(1.8%)非痛風病人被誤診為痛風，其中有風濕性關節(jié)炎、假性痛風、纖維織炎、銀屑病性關節(jié)炎等。
近十余年來，國內痛風的發(fā)病率確有增加趨勢，為了防止漏診，下述經驗可供參考：
痛風臨床表現確有許多特點，熟悉這些特點，是防止漏診的前提。
痛風急性發(fā)作前或發(fā)作時，絕大多數病人血尿酸升高。但在間歇期或慢性期，則血尿酸含量往往正常，故不應以血尿酸正常，輕率排除痛風診斷。
各種有機酸消炎藥、腎上腺皮質激素、保泰松等藥物，即可使痛風急性炎癥緩解，也可使非痛風性關節(jié)炎癥狀緩解，故不應作為痛風的診斷依據，也不應作為診斷風濕性、類風濕性關節(jié)炎以及其它結締組織病并有關節(jié)病變的依據。
多發(fā)性或復發(fā)性的尿路結石，可能為痛風的首發(fā)癥狀，注意復查血尿酸，必要時作24小時尿尿酸定量，以防痛風漏診。
痛風病人有的骨、關節(jié)X成像呈缺損性改變，具有較大的特征性，對于罹患數年的病人，陽性率較高。據此可以與上述需要鑒別的關節(jié)病變進行鑒別。
關節(jié)滑囊液或痛風結節(jié)內容物作尿酸檢查的陽性率極高，國內病例報告作該項檢查者較少，值得大力提倡。
急性發(fā)作期的病人不主張進補溫熱性的食物，并配合藥物治療。而緩解穩(wěn)定期可在以下痛風飲食原則下，根據各自體質選擇進補，如體虛者可進食適量豬肉、雞蛋、奶油、核桃等，氣血虛者可服黨參、太子參、當歸、桂圓等。
痛風飲食營養(yǎng)治療總原則是低嘌呤飲食、減輕體重、低鹽低脂膳食和大量飲水。
杜絕高嘌呤類食物的攝入含有高嘌呤類食物易引發(fā)和加重痛風癥狀，所以必須把住入口關。含有高嘌呤類的食物主要有動物內臟(包括心、肝、腸、肚)、黃豆、香菇、濃肉汁、海魚、貝類、酵母等。
杜絕含有酒精類飲料的攝入飲酒是誘發(fā)急性痛風的重要因素，故必須杜絕飲酒。含有酒精類飲料主要有白酒、啤酒、葡萄酒、干紅、黃酒、酒糟等。
減少中等含嘌呤類食物的食用中等含嘌呤類食物雖然不能快速誘發(fā)痛風，但也不宜多食用，應盡量地減少。這些食物主要有雞肉、鵝肉、豬肉、牛肉、草魚、鯉魚、腰果、花生、扁豆、菠菜、龍須菜、蘑菇、芹菜等。
適當食用低含量的嘌呤類食物如小麥、大麥、燕麥、大米、小米、玉米面、奶油、植物油、咖啡、蜂蜜、核桃、大部分蔬菜水果、可樂、汽水等。
假日歡聚飲食要節(jié)制特別是不要過多進食水產品等含嘌呤高的食物，以往每每有人在飽食魚蝦等美味后，出現足踝膝關節(jié)疼痛，到醫(yī)院一檢查血液中尿酸含量明顯增高，被診斷為患了痛風。
1.白菜250克，加植物油20克炒食。宜經常服。適用于痛風緩解期。
2.茄子250克洗凈后蒸熟，切成條，稍加醬油、麻油、鹽、大蒜泥、味精拌勻后食，隔日服，適用于痛風發(fā)作者。
3.土豆250克，植物油30克先煸，繼加醬油30克，鹽少量至燒熟后食，適用于痛風發(fā)作者。
4.蘿卜250克洗凈切塊，植物油50克同煸，繼加柏子仁30克，水500毫升，同煮至熟，加鹽少量，食蘿卜及湯。
