丙肝（丙型病毒性肝炎,丙型肝炎）
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：肝
- 傳染性：有傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：所有人群
- 典型癥狀：肝臟病變彌漫 肝大而硬 肝被膜緊張 硬化 尿黃似濃茶
丙肝癥狀診斷
一、癥狀
慢性丙肝急性丙肝病程超過半年，或原有丙肝病毒攜帶史而再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者。發(fā)病不明確或雖無肝炎病史，但根據(jù)組織學(xué)和影像學(xué)檢查符合慢性丙肝表現(xiàn)者。
慢性丙肝癥狀可出現(xiàn)不同程度的乏力、頭暈、食欲有所減退、厭油、尿黃、肝區(qū)不適、睡眠不佳、可有肝大和輕度觸痛觸痛，可有輕度脾大。部分慢性丙肝病例無明顯癥狀和體征。嚴(yán)重時丙肝癥狀明顯，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，常伴肝病面容、肝掌、癡、脾大，ALT和/或天門冬氨酸氨酶(AST)反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。
1.輸血后丙型肝炎潛伏期2～26周，平均7.4周。
散發(fā)性丙型肝炎潛伏期待定。一般臨床經(jīng)過較輕，亞臨床型較多見，重型肝炎較少。與乙型肝炎相比，ALT、膽紅素平均值較低，黃疸持續(xù)時間較短，病情較輕、發(fā)熱少見。常見癥狀有乏力、食欲減退、大多數(shù)無黃疸、單項ALT升高，有持續(xù)或反復(fù)異常的特點(diǎn)，但轉(zhuǎn)為慢性肝炎的比例較乙型肝炎高(40%～50%)，無黃疸型較黃疸一草坪晚易慢性化。其余于6月內(nèi)痊愈呈自限性過程。慢性丙型肝炎大多表現(xiàn)ATL反復(fù)異常、AST也升高、蛋白代謝較快出現(xiàn)異常，而體征如蜘蛛痣、肝掌、脾腫大等不如乙型肝炎明顯。
丙型肝炎病毒感染較乙型肝炎病毒感染更易慢性化。約40%～50%丙型肝炎病毒感染發(fā)展成為慢性肝炎，25%發(fā)展成為肝硬化，余為自限性經(jīng)過。急性丙型肝炎發(fā)展成慢性者多為無黃疸型，ALT長期波動不降，血清抗-HCV持續(xù)高滴度陽性。因此，臨床上應(yīng)注意觀察ALT及抗-HCV的變化。
大多數(shù)一般丙型肝炎臨床表現(xiàn)較輕，但也有重型肝炎的發(fā)生。根據(jù)發(fā)生的背景和頻率不同，有HBV、HAV、HCV、HDV和HEV五種肝炎病毒，均可引起重型肝炎。歐美統(tǒng)計資料表明，急性、亞急性重型肝炎的病因以HBV居多，日本則以HCV居多。推測其原因可能是日本人群HCV感染率遠(yuǎn)高于歐美，其次是歐美的HCV基因型與日本的不同。我國尚無詳盡資料，多數(shù)報道以HBV居多，HCV致重型肝炎中又以慢性乙型肝炎合并HCV感染者居多。
2.病毒血癥的模式，對輸血后丙型肝炎患者的隨訪研究表明，HCV血癥有如下幾種模式：
(1)急性自限性肝炎伴持續(xù)性病毒血癥。
(2)急性自限性肝炎伴暫時性病毒血癥。
(3)持續(xù)性病毒血癥但不發(fā)生肝炎，呈HCV無癥狀攜帶者。
(4)慢性丙型肝炎伴間歇性病毒血癥。
(5)慢性丙型肝炎伴持續(xù)性病毒血癥。
3.HBV與HCV重疊感染 ，
由于HBV與HCV有相似的傳播途徑，因此有可能同時感染這兩種病毒，但更多見的是在HBV持續(xù)性感染的基礎(chǔ)上又感染了HCV。解放軍302醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，在HBsAg陽性慢性肝病患者血清中抗-HCV陽性率在輕型慢性肝炎(慢遷肝)為0(0/14);慢性活動型肝炎為24.24%(8/33);慢性重型肝炎為33.33%(3/9)。顯示隨乙型肝炎的進(jìn)展和演變而陽性率增高，推測其原因可能是慢性乙型肝炎的進(jìn)展過程中，接受輸血等醫(yī)源性感染的機(jī)會增多的緣故。另一方面，也有報告指出，HBV/HCV重疊感染的重型肝炎與單純HBV感染的重型肝炎，二組的膽紅素、AST/ALT及病死率比較，有明顯的差異。說明重疊感染組的肝細(xì)胞壞死遠(yuǎn)較單純HBV感染的重型肝炎嚴(yán)重。
有人觀察HBV和HCV重疊感染病例的HBV DNA和HCV RNA同時陽性的只占19%，大部是HCV RNA或HBV DNA單項陽性，另外HCV RNA陽性者中幾乎都是e抗原陰性病例，提示病毒重疊感染的發(fā)生增殖干擾現(xiàn)象。
4.HCV感染與肝細(xì)胞性肝癌(HCC) HCV感染與HCC的關(guān)系日益受到重視，
從HCV感染發(fā)展到HCC平均約25年，也可不通過肝硬化而直接由慢性肝炎發(fā)展而來。各國HCC的抗-HCV檢出率報告不一，我國初步報告為10.96%～59%。由于HCV具有廣泛的異質(zhì)性，HCC的發(fā)生與不同基因型的HCV感染有一定的關(guān)系。日本和美國HCV流行情況基本相似，但在日本與HCV相關(guān)的HCC較多，而在美國較少。研究結(jié)果表明，Ⅱ型HCV具有復(fù)制水平較高及干擾素治療反應(yīng)差的特點(diǎn)，在造成肝病進(jìn)行性發(fā)展和癌變過程中可能起著重要的作用，也為研究HCV致HCC機(jī)制提供了分子流行病學(xué)依據(jù)。
HCV致癌機(jī)制與HBV有所不同，已有研究表明HCV不像HBV能整合到肝細(xì)胞DNA中去。有報告認(rèn)為HBV與HCV的雙重感染似可增加肝細(xì)胞癌的發(fā)生幾率，故應(yīng)注意HCV與HBV共同致癌的作用。
5.HCV感染與自身免疫性肝炎(AIH)
一般依自身抗體不同將自身免疫性肝炎分為四型，其中Ⅱ型AIH指抗核抗體陰性而抗-LKM-I陽性者。最近研究將Ⅱ型AIH分為兩個亞型：Ⅱa型AIH：年輕人多見，女性為主，有家族性自身免疫性疾病，免疫抑制劑治療效果好，與HCV感染無關(guān)。Ⅱb型AIH：多為老年，男性，無家族性自身免疫性疾病，抗病毒治療優(yōu)于免疫抑制劑，與HCV感染相關(guān)，抗-HCV陽性，抗-GOR陽性，此類患者必要時應(yīng)查HCV RNA。
二、診斷
1.流行病學(xué)史
密切接觸史(急性肝炎病人與污染物品)及輸血或血制品注射史等對診斷有一定參考價值。
2.實(shí)驗(yàn)室檢測
(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測血清抗-HCV：利用體外的各種HCV重組蛋白，已建立多種抗-HCV檢測，第一代ELISA為5-1-1和C-100作抗原，第二代ELISA增加了C22和C33蛋白，其靈敏度較第一代提高10%～30%，一般抗-C22出現(xiàn)最早，也最為常見。C22免疫原性較好，對急性輸血后丙型肝炎檢測表明，潛伏期和急性期早期抗-HCV陰性，于ALT升高后2～52周抗-HCV陽轉(zhuǎn)。目前已建立第三代ELISA檢測抗-HCV，該試劑增加了NS5蛋白，較第二代ELISA更為靈敏。
由于IgG抗體出現(xiàn)較晚，甚至HCV感染后1年才出現(xiàn)陽性，亦不能估計病毒復(fù)制狀態(tài)，因此Quiroga等于1991年檢測IgM抗-HCV，以后相繼亦有報告。目前認(rèn)為，IgM抗-HCV在急性肝炎的檢出率比IgG抗體略有提高(IgM抗-HCV為64%，IgG抗-HCV為57%)。在自限性經(jīng)過病例中，IgM抗-HCV消失，而在慢性化病例仍陽性，提示IgM抗-HCV可作為演變?yōu)槁缘闹笜?biāo)，對指導(dǎo)抗病毒治療有一定的價值。
(2)重組免疫印跡法(RIBA)檢測HCV抗體：第一代ELISA法建立不久，為排除ELISA檢測抗-C100假陽性，Chiron公司提供了確證試驗(yàn)用的免疫印跡試驗(yàn)，也稱第一代RIBA，RIBA的特異性較ELISA法有所提高，但敏感性卻明顯下降。目前已建立了第二代、第三代RIBA，其陽性率較第一代RIBA明顯提高。
(3)HCV抗原的檢測：Krawczynski等從感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取IgG組分，用異硫氰酸熒光素標(biāo)記后作為探針，用直接免疫熒光法檢測肝組織內(nèi)HCV抗原。作者檢測4只急性和3只慢性丙型肝炎黑猩猩肝組織，HCV抗原均為陽性。用阻斷試驗(yàn)和吸附試驗(yàn)證明，肝細(xì)胞內(nèi)HCV抗原與HCV引起的病毒性肝炎有關(guān)。該抗原是HCV感染的一種特異性形態(tài)標(biāo)志，可作為HCV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷方法之一。此外還可用免疫組化ABC法檢測肝組織內(nèi)HCV抗原。
(4)HCV RNA的檢測：HCV感染時，血清中病毒含量極低，用常規(guī)的分子雜交技術(shù)難以檢測出HCV RNA，PCR技術(shù)是目前分子生物學(xué)領(lǐng)域中靈敏度最高的一項檢測技術(shù)，已用于HCV RNA的檢測。該法是判斷HCV感染有無傳染性的最可靠指標(biāo)，特異性好，敏感性高，有利于HCV感染的早期診斷及評估療效。但亦應(yīng)注意由于敏感性高，操作過程復(fù)雜，易污染而致假陽性的可能。
3.肝活體組織檢查光鏡和電鏡檢查，有一定的參考價值。
丙肝疾病病因
一、病因
傳播途徑類似乙型肝炎，但由于體液中HCV含量較少，且為RNA病毒，外界抵抗力較低，其傳播方式較乙型肝炎局限，傳染力也較乙肝病毒為弱。主要通過腸道外途徑傳播。
(1)輸血及血制品傳播：曾是最主要的傳播途徑，在20世紀(jì)80年代后期至90年代中期，輸血后肝炎70%以上是丙型肝炎。隨著篩查方法的改善，此傳播方式已得到明顯控制，但抗HCV陰性的HCV攜帶
供血員尚不能篩除，輸血仍有傳播丙型肝炎的可能，特別是反復(fù)輸血、血制品者。
(2)注射、針刺、器官移植、血液透析傳播：國內(nèi)報道80%以上靜脈毒癮者為抗HCV陽性。血液透析者及骨髓移植者亦是高危人群。
(3)生活密切接觸傳播：散發(fā)的HCV感染者中約40%無明顯的輸血及血制品、注射史，稱為社區(qū)獲得性，其中的大部分由生活密切接觸傳播。
(4)性傳播：精液和唾液中存在HCV，性接觸傳播不容忽視。多個性伴侶及同性戀者屬高危人群。
(5)母嬰傳播：母親為HCV感染者的嬰兒，感染HCV的幾率約10%。
急性丙肝丙肝慢性率達(dá)50%左右。急性丙肝主要分2型：
(1)急性黃疸型丙肝：丙肝起病相對較緩，僅部分丙肝患者有發(fā)熱癥狀。少數(shù)丙肝癥狀以頭痛、發(fā)熱、四肢酸痛等為主，類似感冒。此型丙肝癥狀主要有全身乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹脹、肝區(qū)痛、尿色加深等，肝功能改變主要為ALT升高。隨著病情發(fā)展，丙肝患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)熱消退，但隨后出現(xiàn)黃疸癥狀。部分丙肝患者可有一過性糞色變淺、皮膚搔癢、心動徐緩等梗阻性黃疸表現(xiàn)。體征伴有肝大、壓痛及叩痛，部分病例有輕度脾大。肝功能檢查ALT和膽紅素升高，尿膽紅素陽性。病情持續(xù)發(fā)展，丙肝癥狀逐漸消失，黃疸消退，肝、脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正常。
(2)急性無黃疸型丙肝：此型丙肝除無黃疸外，其他臨床表現(xiàn)與黃疸型丙肝相似。相比之下，黃疸型起病更隱匿，丙肝癥狀輕，主要為全身乏力，食欲下降，惡心、腹脹，肝區(qū)痛，肝大，有輕壓痛及叩痛等。有些丙肝病例無明顯癥狀，易被忽視。實(shí)際上無黃疸型丙肝發(fā)病率遠(yuǎn)高于黃疸型丙肝，無黃疸型占2/3之上。急性丙肝癥狀同樣比急性甲肝和乙肝癥狀輕微，甚至無明顯癥狀。多數(shù)丙肝病例無發(fā)熱，血清ALT呈輕中度升高即使是急性黃疸型病例，血清總膽紅素一般不超過52umol/L。
二、發(fā)病原因
HCV是經(jīng)血源性傳播的一類肝炎病毒。1989年美國的Chiron公司應(yīng)用分子克隆技術(shù)率先將(HCV) cDNA克隆成功。HCV是用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的第一個人類病毒。HCV屬披膜病毒科，其生物性狀，基因結(jié)構(gòu)與黃病毒、瘟病毒近似。目前已確認(rèn)HCV為含有脂質(zhì)外殼的球形顆粒，直徑30～60nm。HCV基因組是一長的正鏈、單股RNA，長約9.5Kb。HCV基因組有一大的編碼3010或3011個氨基酸的多元蛋白的開放閱讀框架(ORF)。編碼的多元蛋白體與黃病毒有明顯的共同結(jié)構(gòu)：含結(jié)構(gòu)蛋白(包括核心蛋白和包膜蛋白)和非結(jié)構(gòu)蛋白(NS1-NS5)。
HCV是RNA病毒，較易變異，不同地區(qū)的分離株只有68.1%～91.8%的核苷酸相同，根據(jù)HCV的基因序列差異可分成不同的基因型。目前HCV基因分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一方法。Okamoto將HCV分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四個基因型，按其分型，大部分北美、歐洲HCV株屬Ⅰ型。日本主要為Ⅱ型，亦有Ⅲ型及Ⅳ型。我國據(jù)王宇報道，北方城市以Ⅱ、Ⅲ型為主，南方城市則90%以上為Ⅱ型。
(三)發(fā)病機(jī)制
1.HCV感染的直接致病作用
許多研究顯示HCV感染者肝組織炎癥嚴(yán)重程度與其病毒血癥有關(guān)。慢性丙型肝炎患者肝組織炎癥嚴(yán)重程度與肝細(xì)胞內(nèi)HCV RNA水平的相關(guān)性比其與血清HCV RNA水平的相關(guān)性更強(qiáng)。使用干擾素治療后，隨血清中HCV RNA含量的減少，其血清中ALT水平也逐漸下降，以上結(jié)果提示HCV可能存在直接致病作用。然而，免疫組化研究未能充分證明肝組織HCV抗原的表達(dá)與肝病炎癥活動有關(guān)。Groff等研究發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞HCV抗原的存在并不表示肝細(xì)胞內(nèi)一定存在。HCV顆粒，肝病炎癥活動不一定與肝細(xì)胞HCV抗原表達(dá)有關(guān)，而肝組織炎癥與肝細(xì)胞內(nèi)HCV病毒顆粒的存在相關(guān)，也說明HCV具有直接細(xì)胞致病作用。HCV的直接致病作用推測可能與HCV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，引起肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變，或干擾肝細(xì)胞內(nèi)蛋白合成造成肝細(xì)胞變性和壞死有關(guān)，HCV無癥狀攜帶狀態(tài)的存在，似乎暗示HCV無直接致病作用。但最近報告絕大多數(shù)ALT持續(xù)正常的“慢性HCV攜帶者”肝組織存在不同程度的病變和炎癥，其肝組織炎癥損傷程度與HCV復(fù)制水平有關(guān)，說明無癥狀攜帶狀態(tài)較少見，并進(jìn)一步支持HCV具有直接致病作用。
2.細(xì)胞介導(dǎo)的免疫性損傷可能是HCV致肝臟病變的主要原因
丙型肝炎肝組織病理學(xué)的重要特征之一是匯管區(qū)淋巴細(xì)胞集聚，有時可形成淋巴濾泡，對比研究認(rèn)為較乙型肝炎明顯，淋巴細(xì)胞浸潤無疑與免疫反應(yīng)有關(guān)。一些學(xué)者證明慢性丙型肝炎中浸潤的淋巴細(xì)胞主要是CD8 胞，其中許多有活動性表位(epitope)，顯示為激活狀態(tài)。電鏡下觀察到淋巴細(xì)胞與肝細(xì)胞密切接觸，提示它對肝細(xì)胞的毒性損傷。Mondelli等體外試驗(yàn)證實(shí)慢性非甲非乙型肝炎的細(xì)胞毒性T細(xì)胞對自體肝細(xì)胞的毒性增高。在慢性丙型肝炎，細(xì)胞毒作用主要由T細(xì)胞所致。相反，在自身免疫性肝炎患者，免疫效應(yīng)細(xì)胞僅限于非T淋巴細(xì)胞。慢性HBV感染中，非T和T淋巴細(xì)胞都參與肝細(xì)胞損傷作用。HCV特異抗原能激活CD8 和CD56 細(xì)胞，提示CD56 細(xì)胞在慢性丙型肝炎發(fā)病機(jī)制中也起重要作用。慢性丙型肝炎患者肝內(nèi)T細(xì)胞能識別HCV的C蛋白、E1和E2/NS1蛋白的多個抗原決定簇，這種識別受HLA-I類限制，也說明Tc細(xì)胞在慢性丙型肝炎發(fā)病機(jī)制中起一定作用。另有研究表明，絕大多數(shù)慢性HCV感染者外周血和肝組織內(nèi)受HLA-Ⅱ類分子限制的CD4 細(xì)胞(TH-1細(xì)胞)能攻擊HCV特異的免疫抗原決定簇，CD4 細(xì)胞對HCV核心抗原的反應(yīng)與肝臟炎癥活動有關(guān)，TH-1細(xì)胞在慢性丙型肝炎中起關(guān)鍵作用。HCV特異的TH細(xì)胞表面抗原決定簇能增強(qiáng)Tc細(xì)胞對HCV抗原的特異反應(yīng)，提示TH細(xì)胞能協(xié)助和增強(qiáng)Tc細(xì)胞攻擊破壞HCV感染的肝細(xì)胞。
HCV RNA的E1、E2/NS為高變區(qū)，在體內(nèi)很容易發(fā)生變異，并可導(dǎo)致HCV感染者肝細(xì)胞膜的靶抗原(E1、E2/NS蛋白)決定簇的改變，Tc細(xì)胞就會再次識別新出現(xiàn)的抗原決定簇，并攻擊破壞肝細(xì)胞，這就是HCV RNA變異率越高，其肝組織炎癥越嚴(yán)重的原因。也說明免疫介導(dǎo)機(jī)制在慢性HCV感染者肝細(xì)胞損傷中起重要作用。
3.自身免疫HCV感染者常伴有以下特征
①非特異性免疫障礙，例如混合性冷凝球蛋白血癥、干燥綜合征和甲狀腺炎等;
②血清中可檢出非特異性自身抗體，如類風(fēng)濕因子、抗核抗體和抗平滑肌抗體;
③部分Ⅱ型自身免疫性肝炎[抗肝腎微粒體Ⅰ型抗體(抗C-LKM-1抗體)陽性]可出現(xiàn)抗-HCV陽性;
④可出現(xiàn)抗-GOR;
⑤肝臟組織學(xué)改變與自身免疫性肝病相似，故人們推測HCV感染的發(fā)病機(jī)制可能有自身免疫因素參與。但抗-HCV、抗-LKM-1和抗-GOR三者的關(guān)系，及其致病意義等均有待進(jìn)一步研究。
4.細(xì)胞凋亡在丙型肝炎發(fā)病機(jī)制中的意義細(xì)胞凋亡是由細(xì)胞膜表面的Fas抗原所介導(dǎo)、
Hiramats等證實(shí)Fas抗原在正常肝臟組織內(nèi)無表達(dá)而在HCV感染時，F(xiàn)as抗原多見于伴活動性病變的肝組織，特別是門匯區(qū)周圍。HCV感染者Fas抗原的表達(dá)與肝組織壞死及炎癥程度、肝細(xì)胞HCV核心抗原的表達(dá)密切相關(guān)。說明Fas介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡是HCV感染肝細(xì)胞死亡的形式之一。
HCV感染的發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的，許多因素及其相互關(guān)系尚有待進(jìn)一步研究和闡明。
與其他類型肝炎相比，丙型肝炎具有其特征性病理改變，主要有以下幾點(diǎn)：
①匯管區(qū)淋巴細(xì)胞團(tuán)狀集聚和Poulsen-Christoffersen型膽管炎(膽管上皮細(xì)胞變性，周圍有大量淋巴細(xì)胞浸潤)是其重要特征，具診斷價值。
②早期病例可見血竇炎性細(xì)胞浸潤，但不波及竇周圍的肝細(xì)胞是其區(qū)別急性乙型肝炎的重要所在。
③肝細(xì)胞壞死較輕，范圍比較局限，而且出現(xiàn)較晚。
④竇周及肝細(xì)胞間隙纖維化較乙型肝炎更為明顯，并且出現(xiàn)較早，這可能是更易發(fā)展為肝硬化的原因之一。
⑤肝細(xì)胞脂肪變性多見，脂肪空泡可為大泡性或小泡性。
⑥肝細(xì)胞嗜酸性變呈片狀，出現(xiàn)于非炎性反應(yīng)區(qū)。
丙肝預(yù)防
1.對獻(xiàn)血員進(jìn)行抗HCV篩查是目前降低輸血后丙型肝炎的重要措施。
2.管理傳染源
按肝炎型別隔患者，采用一次性醫(yī)療用品;宣傳丙型肝炎防治知識，遵守消毒隔離制度。
3.切斷傳播途徑
醫(yī)療器械一用一消毒，采用1次性醫(yī)療用品;嚴(yán)格掌握輸血、血漿、血制品的適應(yīng)癥;保證血液及血制品質(zhì)量。
4.保護(hù)易感人群
有報告用免疫球蛋白預(yù)防丙型肝炎有效，用法為0.06ml/kg，肌肉注射。最終控制本病要依靠疫苗預(yù)防，HCV分子克隆成功，為本病的疫苗預(yù)防提供了條件。
丙肝檢查
一、實(shí)驗(yàn)室檢查
(一)血常規(guī)急性肝炎初期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚵愿?，一般不超過10?109/L，黃疸期白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘停馨图?xì)胞相對增多，偶可見異型淋巴細(xì)胞。重型肝炎時白細(xì)胞可升高，紅細(xì)胞下降，血紅蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn)可有血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞減少的“三少”現(xiàn)象。
(二)尿常規(guī)尿膽紅素和尿膽原的檢測是早期發(fā)現(xiàn)肝炎的簡易有效方法，同時有助于黃疸的鑒別診斷。肝細(xì)胞性黃疸時兩者均陽性，溶血性黃疸時以原為主，梗阻性黃疸以尿膽紅素為主。深度黃疸或發(fā)熱患者，尿中除膽紅素陽性外，還可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅、白細(xì)胞或管型。
(三)肝功能檢查
1、血清酶測定(1)丙氨酸氨酶(ALT，曾稱為谷丙氨酶GpT)：
是目前林裝上反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。ALT在肝細(xì)胞損傷時釋放入血流。血清ALT升高，對肝病診斷的特異性比天冬氨酸氨酶(AST)高，因?yàn)槠渌K器中ALT含量比AST低地得多。急性肝炎時ALT明顯升高，AST/ALT常小于1，黃疸出現(xiàn)后ALT開始下降。慢性肝炎和肝硬化時ALT輕度或中度升高或反復(fù)異常，AST/ALT常大于1。比值越高，則預(yù)后愈差，病程中AST/ALT比值降低，提示未損及肝細(xì)胞線粒體，預(yù)后較佳。重型肝炎患者可出現(xiàn)ALT快速下降，膽紅素不斷酶升高、膽分離現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞大量壞死。(2)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST，曾稱為谷草轉(zhuǎn)氨酶GOT)：此酶在心肌含量最高，依次為肝、骨骼肌、腎、胰。在肝臟，AST80%存在于肝細(xì)細(xì)胞線粒體中，僅20%在胞漿。在肝病時血清AST升高，與肝病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。當(dāng)病變持久且較嚴(yán)重時，線粒體中AST釋放入血流，其值可明顯升高。急性肝炎時如果AST持續(xù)在高水平，有轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能。心肌其其他臟器細(xì)胞受損時，AST亦升高。(3)乳酸脫氫酶(LDH)：肝病時可顯著升高，但肌病時亦可升高，須配合臨床加以鑒別。(4)Y谷氨酰胎酶(Y―GT)：肝炎和肝癌患者可顯著升高，在膽管阻塞的情況下更明顯，YGT活性變化與肝病病理改變有良好的一致性。(5)膽堿酯酶：由肝細(xì)胞合成，其活性降低提示肝細(xì)胞已有較明顯損傷，其值愈低，提示病情愈重。(6)堿性磷酸酶(ALp或AKp)：正常人血清中ALT主要來源于肝和骨組織，ALp測定主要用于肝病和骨病的臨床診斷。當(dāng)肝內(nèi)或肝外膽汁排泄受阻時，組織表達(dá)的ALp不能排出體而回流入血，導(dǎo)致血清ALp活性升高。
2、血清蛋白主要由比蛋白(A)，α1、α2、β及Y球蛋白組成。
前4種主要由肝細(xì)胞合成，Y球蛋白主要由漿細(xì)胞合成。在急性肝炎時，由于白蛋白半衰期較長，約21天，以及肝臟的代償功能，血清蛋白質(zhì)和量可在正常范圍內(nèi)。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時出現(xiàn)白蛋白下降，Y球蛋白升高，白/球(A/G)比例下降甚至倒置。血清蛋白電泳分析則從另一角度來檢測白、球蛋白各成份的相對比值，起到相同的診斷作用。
3、膽紅素急性或慢性黃疸型肝炎時血清膽紅素升高，
活動性肝硬化亦可升高且消退緩慢，重型肝炎常超過171vmol/L。一般情況下，肝損程度與膽紅素含量呈正相關(guān)。直接膽紅素在總膽紅素中的比例尚可反映淤膽程度。
4、凝血酶原活動度(pTA)pTA高低與肝損程度成反比。
<40%是診斷重型肝炎的重要依據(jù)，亦是判斷重型肝炎預(yù)后的敏感指標(biāo)。
5、血氨肝衰竭時氨的能力減退或喪失導(dǎo)致血氨升高，常見于重型肝炎。
肝性腦病患者。
二、抗HCV、HCV-RNA檢測臨床意義
1.抗-HCV
抗-HCV陽性是HCV感染的標(biāo)志。檢測抗-HCV對丙型肝炎診斷很有價值，一般HCV感染者，體內(nèi)均出現(xiàn)抗HCV。但目前檢測結(jié)果不能充分反映急性、慢性抑或恢復(fù)期感染?？贵w效價也不能反映HCV感染的強(qiáng)度，至少在動物試驗(yàn)中未能證實(shí)?？?HCV陽性可能表示近期感染后的免疫狀態(tài)，但大多數(shù)表示現(xiàn)癥HCV感染，并在一定程度上反映個體的傳染性。人感染HCV后勤工作至抗-HCV陽轉(zhuǎn)，這段時間個體長短差異很大，目前所用方法，測出抗體較晚，在該期唯一感染的標(biāo)志患者始終不出現(xiàn)抗-RNA，也有 20%丙型肝炎患者始終不出現(xiàn)抗-HCV，所以實(shí)際感染率比檢出率高，抗-HCV陰性不能除外HCV感染。
輸血后丙型肝炎較明確，人感染HCV后反應(yīng)可有4種表現(xiàn)：
①遲發(fā)性抗-HCV反應(yīng)并持續(xù)陽性，一般于輸血后20～22周或病后14～16周抗-HCV陽轉(zhuǎn)，迅速達(dá)高峰，持續(xù)陽性10年以上;
②遲發(fā)性短期抗-HCV反應(yīng)，于輸血后19～21周或病后9～11周抗-HCV陽轉(zhuǎn)，1年后轉(zhuǎn)陰;
③無反應(yīng)，多見一過性HCV感染，抗-HCV始終陰性;
④被動輸入高滴度抗-HCV陽性血，于輸血后抗-HCV即陽性，5周后轉(zhuǎn)陰。 以后又出現(xiàn)抗-HCV自動抗體，可持續(xù)陽性。
目前檢測的抗-HCV IgM，與其他病毒的IgM反應(yīng)規(guī)律不同：
①IgM比IgG出現(xiàn)的晚;
②IgM存在時間長，至少3～8年或更長;
③IgM與IgG滴度呈正相關(guān);
④存在繼發(fā)性IgM抗體應(yīng)答。說明抗-HCV IgM不能做為HCV感染的早期診斷指標(biāo)，不能區(qū)分近期與既往感染，但可能反映慢性化或帶病毒，可做為判斷預(yù)后和療效的指標(biāo)。
2.HCV-RNA
因丙型肝炎患者血液中HCV含量很低，直接做核酸雜交，很難查到HCV-RNA，須先經(jīng)核酸擴(kuò)增后測定。采用半定量聚合酶鏈反應(yīng)(HCVcDNA/PCR，簡稱cPCR)測定肝和血清中HCV草藥RNA，具有特異性強(qiáng)、靈敏度高、快速的優(yōu)點(diǎn)。HCV RNA陽性是HCV感染的直接證據(jù)、是HCV復(fù)制指標(biāo)、有傳染性。因HCV RNA較抗-HCV出現(xiàn)早，故可用于早期診斷及獻(xiàn)血員的篩查。HCV RNA陰性，說明HCV被清除，因此，也可做為判斷預(yù)后和療效的指標(biāo)。
丙肝鑒別診斷
本病應(yīng)與中毒性肝炎、膽囊炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、脂肪肝、阿米巴肝病等引起的血清轉(zhuǎn)氨酶或血清膽紅素升高者相鑒別。淤膽型肝炎應(yīng)與肝外梗阻性黃疸(如胰頭癌、膽石癥等)相鑒別。
丙肝飲食保健
病毒性肝炎的食療：
虎杖甘草粥
【組成】虎杖20克，甘草10克，大米10克。
【制作用法】先將虎杖、甘草洗凈，浸入600毫升水中約1小時后，入砂鍋中放火上煎取水500毫升，去虎杖、甘草，加入淘洗干凈的米，用慢火燉成粥，放冷食用。
【功效】具有清熱解毒，利濕退黃，補(bǔ)益脾胃的作用，適用于病毒性肝炎急性期伴有黃疸者。
黑豆燉豬肉
【組成】黑豆150克，瘦豬肉250克。
【制作用法】黑豆、豬肉洗凈，將豬肉切成1厘米見方的小塊，與黑豆一起放入砂鍋內(nèi)，加水適量，先用大火煮沸，去浮沫，后改用文火煨燉，待肉熟豆?fàn)€后，加入鹽、味精調(diào)味，飲湯食肉。
【功效】具有滋陰潤燥作用，尤其適用于慢性肝炎恢復(fù)期食用。
地耳粥
【組成】地耳草30克(鮮品60～90克)，大米50克。
【制作用法】取地耳草洗凈，用水800毫升，煎取500毫升，去地耳草，將大米淘凈，加入地耳草汁中，用慢火熬至粥成，放溫，1日分次食用。
【功效】清熱解毒除邪，又能健脾和胃補(bǔ)虛，適用于急慢性肝炎(有黃疸或無黃疸)患者。
柳枝茶
【組成】一寸左右的帶葉嫩柳枝2兩。
【制作用法】嫩柳枝放入鍋中，加水2000毫升，煎至200毫升，分次當(dāng)茶服，每日1劑。
【功效】柳枝、葉具有清熱解毒，消腫止痛的作用，早期病毒性肝炎患者飲用效果更好。
泥鰍豆腐羹
【組成】活泥鰍5條，豆腐1塊。
【制作用法】泥鰍剖腹去腸洗凈，切段;豆腐切成小塊備用。于炒鍋中加入少量的油，至油燒至八成熟時，放入泥鰍爆炒后加入適量水煮沸，再加入豆腐，開鍋后煮2分鐘，加入鹽、味精調(diào)味，并加適量的芡粉勾芡即成。
【功效】祛濕和中，清熱散血，對肝炎病人具有輔助治療的作用。對促使黃疸消退及轉(zhuǎn)氨酶下降，比較明顯，尤以急性肝炎更為顯著;
馬齒莧瘦肉湯
【組成】瘦豬肉250克，馬齒莧300克。
【制作用法】豬肉洗凈，切成2～3厘米見方的小塊;馬齒莧除去根、泥沙，洗凈。先將豬肉于湯鍋內(nèi)加冷水煮沸，去浮沫，放入洗凈的馬齒莧，武火煮沸后，轉(zhuǎn)用文火煮至肉爛，加入精鹽、味精調(diào)味即成。去馬齒莧，吃肉喝湯。
【功效】豬肉滋肝補(bǔ)虛;馬齒莧清熱解毒。兩味燉煮，扶正祛邪，用治肝炎病效果較好。
佛手炒肉片
【組成】佛手1只，豬里脊肉100克。
【制作用法】佛手洗凈，切成薄片;豬肉洗凈，切成薄片，用少量濕淀粉拌勻。炒鍋中加入適量的色拉油，燒至七成熟，入豬肉于鍋中略炒，再加佛手同炒片刻，放少量水于鍋中略煮，最后加入鹽、味精調(diào)味。佐餐食用。
【功效】佛手色澤金黃，氣味芳香，具有舒肝理氣的作用。是輔助治療慢性肝炎的有效食療方。
首烏豬肝片
【組成】新鮮豬肝250克，首烏50克，黑木耳25克。
【制作用法】首烏洗凈，入鍋中加水適量，煎取濃汁備用;豬肝洗凈，切成薄片，加入少量的鹽、淀粉及首烏汁拌勻;黑木耳放入冷水中泡開。將炒鍋置火上，加入適量的油，燒至七、八成熟時，加入少量姜絲略炒，然后倒入拌好的豬肝，翻炒片刻后，起鍋;將余下的首烏汁倒入鍋內(nèi)，加入料酒、醬油、精鹽、黑木耳，略煮，后入濕淀粉勾芡，并倒入炒好的豬肝，翻炒片刻后，加入小蔥，起鍋裝盤，佐餐食用。
【功效】方中首烏具有補(bǔ)肝、益腎、養(yǎng)血、祛風(fēng)的作用對肝炎患者，尤其是慢性肝炎患者能起到保肝解毒的作用。
葉下珠煮豬肝
【組成】鮮珍珠草30克，豬肝250克。
【制作用法】珍珠草揀去泥沙洗凈，切成段;豬肝洗凈。鍋中加水500毫升，入前二物，用武火煮沸后，去浮沫，轉(zhuǎn)用文火燉煮，至水干即成。將煮好的豬肝切成薄片，蘸醬油作佐餐食用。
【功效】清肝熱、去水濕、退黃疸，又能補(bǔ)肝血，祛邪而不傷正，適合肝炎病人食用。
荸薺湯
【組成】荸薺250克。
【制作用法】荸薺洗凈，削去皮，加水1000毫升，煮至500毫升，飲湯吃荸薺。
【功效】荸薺中含有粗蛋白、粗脂肪、淀粉及鈣、磷、鐵、維生素C等，對肝炎患者的康復(fù)極為有利。
葫蘆炒筍干
【組成】葫蘆300克，筍干50克。
【制作用法】將葫蘆刨去皮，洗凈，切片;筍干洗去鹽，冷水浸泡1小時左右，先撕成絲，再切成段。炒鍋內(nèi)放入適量的油，燒至七、八成熟時，加入葫蘆翻炒，并入筍干同炒片刻，再加入少量的水，加鍋蓋燜燒至葫蘆熟，加鹽、味精調(diào)味，起鍋裝盤即可，佐餐食用。
【功效】葫蘆味甘淡，性平，具有較強(qiáng)的清熱利尿、除煩解毒。民間常用于治療黃疸、肝硬化腹水等疾病。
枸杞燉烏骨雞
【組成】烏骨雞一只，重約750克，枸杞子20克。
【制作用法】烏骨雞殺后去毛及內(nèi)臟，洗凈，斬去爪、頭;枸杞子洗凈。取大砂鍋一只，放入烏骨雞、姜片、蔥段，加足量的水，以淹沒烏骨雞為度。先用武火燒開，去浮沫，再轉(zhuǎn)文火慢燉，至雞肉五成爛時，再加入枸杞子同燉至熟，用精鹽、味精調(diào)味即可，食肉喝湯。
【功效】烏骨雞與枸杞同煮，滋補(bǔ)作用極強(qiáng)，適用于慢性肝炎恢復(fù)期肝腎陰虧者。
南瓜根燉牛肉
【組成】南瓜根15克(鮮品60克)，黃牛肉250克。
【制作用法】南瓜根去泥洗凈，牛肉切成塊。將牛肉放入砂鍋中，加水適量，煮沸，去浮沫，加入南瓜根，加入料酒、醬油、桂皮、茴香等，用慢火燉至牛肉酥爛為度。佐餐食用。
【功效】民間常用于治療黃疸型肝炎，對急慢性肝炎(有無黃疸者均可)較為適宜。需要注意的是，牛肉比較難以消化，烹飪過程中應(yīng)燒至爛酥，且不宜過多食用，以免影響脾胃的消化功能。
大青粥
【組成】鮮大青葉60克，大米50克。
【制作用法】大青葉去泥洗凈，切成段;大米淘洗干凈。先將大青葉入鍋中加水1000毫升煮至500毫升，去滓取汁，將大米加入大青葉汁中同煮至米爛粥成。
【功效】民間常用本品治療流行性乙型腦炎、流行性感冒等各種細(xì)菌、病毒感染疾病，對急性傳染性肝炎的效果也非常顯著。胃納不佳患者服食，效果較好。
醬爆田螺
【組成】田螺500克，生姜、小蔥少許。
【制作用法】田螺用清水靜養(yǎng)24小時，去泥土，用針挑出螺肉，洗凈。炒鍋于火上燒熱，加入色拉油，燒至八成熟，放入生姜爆香，再倒入螺肉略炒，并加入適量的豆瓣醬一同翻炒，然后加入少許料酒、糖，翻炒后加少許水，加蓋燜燒片刻后，加鹽、味精調(diào)味，起鍋裝盤即成。佐餐食用。
【功效】田螺有清熱利濕退黃作用，本品中含有豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及多種微量元素，對肝炎患者的康復(fù)極為有利
茵陳子排湯
【組成】茵陳30克，瘦子排250克。
【制作用法】茵陳揀去雜草，洗凈，切段;子排切成小塊，少洗凈。砂鍋中加水，放入子排，滾沸后將水傾出，洗凈子排，再于砂鍋中加水，入子排、茵陳同煮，沸后轉(zhuǎn)小火燉，至子排肉酥爛為度，加入鹽、味精調(diào)味即可。吃肉喝湯。
【功效】民間常用本品治療肝炎身目黃染，常獲良效。清熱利濕退黃，益肝養(yǎng)血補(bǔ)虛，對病毒性肝炎伴有黃疸者尤為適宜。
鯽魚五味湯
【組成】鯽魚一條，重約400克，五味子30克，生姜、小蔥適量。
【制作用法】鯽魚去鱗、腮、內(nèi)臟，洗凈;五味子冼凈，有紗布包好，扎緊，生姜切片，小蔥切段。將魚及五味子、生姜片放入醬爆佐餐食用，對提高肝炎患者食欲，也是大有好處的。
【功效】本品民間常用作久病體虛、產(chǎn)后虛乏之人的滋補(bǔ)佳品。本湯適合于病毒性肝炎谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)不降患者食用。
車草燉魚頭
【組成】胖頭魚頭一只，車前草15克，雞骨草10克。
【制作用法】魚頭去鰓洗凈，車前草、雞骨草洗凈，切段。將車前草、雞骨草先放入砂鍋底部，再將魚頭放在藥材上面，砂鍋中加入適量的水燉煮，約40分鐘左右，加入少量的鹽、味精調(diào)味即成。
【功效】清肝熱，又能除濕退黃，對黃疸型肝炎、慢性肝炎均能起到輔助治療作用。
溪黃草蒸鵪鶉
【組成】鵪鶉三只，溪黃草30克。
【制作用法】鵪鶉殺后去毛，腹部剖一小口，挖去內(nèi)臟，洗凈，用少量鹽淹漬;溪黃草洗凈，放入洗凈的鵪鶉腹中，裝碗內(nèi)，于蒸籠上蒸30分鐘左右，鵪鶉肉酥爛為度。
【功效】常用于治療急性黃疸型肝炎，療效明顯。對肝炎病人食欲減退者尤為適宜。
病毒性肝炎的飲食要求：
1、熱量。若無發(fā)熱及并發(fā)癥時，成人每日熱能宜2000千卡左右。若有發(fā)熱等情況時可供給熱量2400千卡左右。肥胖者應(yīng)根據(jù)具體情況適當(dāng)限制熱量、控制飲食，避免影響肝功能的恢復(fù)及脂肪肝的發(fā)生。
2、蛋白質(zhì)。肝炎患者宜供給高蛋白質(zhì)飲食，每日每千克體重l.5～2 克，全日蛋白質(zhì)100～120克，蛋白質(zhì)占總熱能的15%～l8%。如有腹水而并無血氨增高的患者，每日每千克體重供給蛋白質(zhì)2～3克。
3、糖類。宜占總熱能的60%～70%，不宜過多。除飲食之外，不宜加服過多的葡萄糖和水果糖，特別是肥胖者。
4、脂肪。每日脂肪量為60克左右，或占總熱量的20%以內(nèi)。
5、維生素。當(dāng)肝臟遭受損傷而發(fā)生肝炎時，常使許多維生素的吸收、代謝受到影響。故飲食中應(yīng)注意供給維生素含量豐富的食物和含有多種維生素的食物。
6、宜選擇清淡、易消化的半流質(zhì)食物或軟飯。食用減少脹氣的食物。烹調(diào)方法宜多用蒸、煮、汆、燒、燴、燜、燉、鹵等。
全日食品量及飲食舉例
第 1 餐：大米 50 克，面粉 50 克，肉松 20 克，豆油 2 克。
第 2 餐：蘋果 150 克。
第 3 餐：面粉 150 克，瘦豬肉 150 克，薺菜 150 克，豆油 5 克。
第 4 餐：豆?jié){ 250 克，白糖 20 克。
第 5 餐：大米 150 克，瘦牛肉 150 克，胡蘿卜 50 克，馬鈴薯 50 克，豆油 10 克。
總計：蛋白質(zhì) 99.74 克，脂肪 54.96 克，糖類 372.92 克?？偀幔?2385.20 千卡。
慢性肝炎的飲食調(diào)理：
慢性遷移性肝炎患者一般食欲尚可，宜給予易消化、可口美味的普通飲食，葷素適當(dāng)搭配，保證營養(yǎng)需要即可。慢性活動性肝炎活動期往往食欲不佳，所以應(yīng)按急性期患者飲食進(jìn)行調(diào)配。如病情好轉(zhuǎn)，食欲改善，可以根據(jù)條件調(diào)配食譜。
肝炎患者飲食禁忌：
1、忌辛辣 辛辣食品易引起消化道生濕化熱，濕熱夾雜，肝膽氣機(jī)失調(diào)，消化功能減弱。故應(yīng)避免食用辛辣之品。
2、忌吸煙 煙中含有多種有毒物質(zhì)，能損害肝功能，抑制肝細(xì)胞再生和修復(fù)，因此肝病患者必須戒煙。
3、忌飲酒 酒精的90%要在肝臟內(nèi)代謝，酒精可以使肝細(xì)胞的正常酶系統(tǒng)受到干擾破壞，所以直接損害肝細(xì)胞，使肝細(xì)胞壞死?；加屑毙曰蚵曰顒悠诟窝椎牟∪耍词股倭匡嬀?，也會使病情反復(fù)或發(fā)生變化。
4、忌食加工食品 少吃罐裝或瓶裝的飲料、食品。這是由于罐裝、瓶裝的飲料、食品中往往加入防腐劑，對肝臟或多或少都有毒性。
5、忌濫用激素和抗生素 “是藥三分毒”，任何藥物對肝腎都有損害，肝病患者一定要在醫(yī)生的正確指導(dǎo)下，合理用藥。
6、忌亂用補(bǔ)品 膳食平衡是保持身體健康的基本條件，如滋補(bǔ)不當(dāng)，臟腑功能失調(diào)，打破平衡，會影響健康。
7、忌過多食用蛋白飲食 對于病情嚴(yán)重的肝炎病人來說，由于胃黏膜水腫、小腸絨毛變粗變短、膽汁分泌失調(diào)等，使人消化吸收功能降低。如果吃太多蛋、甲魚、瘦肉等高蛋白食物，會引起消化不良和腹脹等病癥。
8、忌高銅飲食 肝功能不全時不能很好地調(diào)節(jié)體內(nèi)銅的平衡，而銅易于在肝臟內(nèi)積聚。研究表明，肝病患者的肝臟內(nèi)銅的儲存量是正常人的5-10倍，患膽汁性肝硬化患者的肝臟內(nèi)銅的含量要比正常人高60-80倍。醫(yī)學(xué)專家指出，肝臟內(nèi)存銅過多，可導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，同時，體內(nèi)銅過多，可引起腎功能不全。故肝病病人應(yīng)少吃海蜇、烏賊、蝦、螺類等含銅多的食品。
9、忌生活不規(guī)律 “三分治七分養(yǎng)”，因此充足的睡眠、合理營養(yǎng)、規(guī)律生活，每天堅持早操，勞逸結(jié)合很重要。
10、忌情志不暢 肝病患者應(yīng)忌惱怒、悲觀、焦慮等，因?yàn)楦尾』颊呔弥尾挥１闳私箲]，胡思亂想，易發(fā)火而郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)不舒易成積癖。
11、忌勞累 肝為人體重要代謝器官，肝炎病人功能異常，營養(yǎng)失調(diào)，故疲乏無力，需多休息，因此多休息是治療關(guān)鍵。
12、忌亂投醫(yī) 不要輕信江湖游醫(yī)，以免延誤了正確的治療，使病情加重甚至惡化。
資料僅供參考，具體請詢問醫(yī)生。
