傷寒（腸熱病,傷寒病,傷寒癥）
- 掛號(hào)科室：
- 發(fā)病部位：腸,全身
- 傳染性：有傳染性
- 傳播途徑：糞口傳播
- 多發(fā)人群：所有人群
- 典型癥狀：玫瑰疹 緩脈 肝脾腫大 高熱不退 全身感染中毒癥狀
傷寒癥狀
傷寒可依據(jù)流行病學(xué)資料，臨床經(jīng)過(guò)及免疫學(xué)檢查結(jié)果作出臨床診斷，但確診傷寒則以檢出致病菌為依據(jù)。潛伏期為5～21天。潛伏期長(zhǎng)短與感染菌量有關(guān)。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
1、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)
在傷寒流行季節(jié)和地區(qū)有持續(xù)性高熱(40～41℃)為時(shí)1～2周以上并出現(xiàn)特殊中毒面容，相對(duì)緩脈，皮膚玫瑰疹肝脾腫大，周圍血象白細(xì)胞總數(shù)低下，嗜酸性粒細(xì)胞消失骨髓象中有傷寒細(xì)胞(戒指細(xì)胞)，可臨床診斷為傷寒。
2、確診標(biāo)準(zhǔn)
疑似病例如有以下項(xiàng)目之一者即可確診。
(1)從血骨髓，尿，糞便玫瑰疹刮取物中，任一種標(biāo)本分離到傷寒桿菌。
(2)血清特異性抗體陽(yáng)性肥達(dá)氏反應(yīng)“O”抗體凝集效價(jià)≥1∶80，“H”抗體凝集效價(jià)≥1∶160，恢復(fù)期效價(jià)增高4倍以上者
3.臨床表現(xiàn)
典型傷寒的自然病程約為4周，可分為4期。
(1)初期：
相當(dāng)于病程第1周。起病大多緩慢。發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，常伴全身不適，乏力，食欲減退，頭痛，腹部不適等。病情逐漸加重，體溫呈階梯形上升，可在5～7天內(nèi)達(dá)到39～40℃。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。于本期末常已能觸及腫大的脾臟與肝臟。
(2)極期：
病程的第2～3周。常伴有傷寒的典型表現(xiàn)，腸出血與腸穿孔等并發(fā)癥亦較多在本期發(fā)生。本期內(nèi)疾病表現(xiàn)已充分顯示。
【皮疹】：病程第7～12天，部分患者出現(xiàn)皮膚淡紅色的小斑丘疹(玫瑰疹)。直徑約為2～4mm，壓之退色，略略高出皮面。為數(shù)不多，一般在10個(gè)左右，分批出現(xiàn)，分布以胸腹部為多，亦可見于背部與四肢。大多維持2～4天后消退。此外，出汗較多的患者可見水晶型汗疹(白痱)。
【高熱】：稽留熱為典型的熱型，少數(shù)可呈弛張型或不規(guī)則熱型。高熱常持續(xù)2周左右，高峰可達(dá)39～40℃，亦有超過(guò)40℃者。
【消化道癥狀】：食欲缺乏，腹脹，腹部不適或有隱痛，以右下腹為明顯，亦可有輕壓痛。多呈便秘，少數(shù)可有腹瀉表現(xiàn)。
【肝脾腫大】：本期?？捎|及腫大的脾臟、質(zhì)軟，有輕壓痛。亦可發(fā)現(xiàn)肝大、質(zhì)軟，有壓痛。肝脾腫大通常為輕度，隨病情恢復(fù)逐漸回復(fù)正常。如并發(fā)明顯的中毒性肝炎時(shí)，可見黃疸，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶上升等肝功能異常。
【循環(huán)系統(tǒng)癥狀】：常有相對(duì)緩脈(脈搏加快與體溫上升不相稱)或重脈。如并發(fā)心肌炎，則相對(duì)緩脈不明顯。
【神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀】：一般與病情之輕重密切相關(guān)?；颊咛撊?、精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、聽力減退。嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷。亦可呈現(xiàn)虛性腦膜炎表現(xiàn)。這些表現(xiàn)均與嚴(yán)重毒血癥狀有關(guān)，隨著體溫下降，病情亦逐步減輕與恢復(fù)。
(3)緩解期：
病程第3～4周。體溫開始波動(dòng)，并逐漸下降?；颊呷杂X(jué)虛弱，食欲開始恢復(fù)，腹脹減輕。腫大的脾臟回縮，壓痛減退。本期仍有可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括腸出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥仍可發(fā)生。
(4)恢復(fù)期：
病程第5周。體溫回復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，癥狀及體征均回復(fù)正常。通常需1個(gè)月左右才完全康復(fù)。
由于患者的免疫狀態(tài)、入侵菌株毒力、數(shù)量、治療措施是否及時(shí)與適當(dāng)、并發(fā)癥的發(fā)生，以及是否原有慢性疾患等因素影響，臨床表現(xiàn)輕重不一。
4.臨床類型
除典型過(guò)程外，本病又可有下列各型。
(1)小兒傷寒：
小兒傷寒的臨床過(guò)程表現(xiàn)不典型，年齡越小越不典型;年齡越大，則越接近成人的疾病表現(xiàn)。嬰幼兒傷寒，起病急，病情重。嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀常見，常出現(xiàn)不規(guī)則高熱，伴驚厥，脈快。玫瑰疹較少見。外周血象白細(xì)胞數(shù)增高。常伴發(fā)支氣管炎或肺炎。學(xué)齡兒童則多屬輕型或頓挫型，與成人表現(xiàn)近似。病情較輕，病程較短，相對(duì)緩脈少見，白細(xì)胞數(shù)不減少。腸道病變亦較輕，腸出血與腸穿孔并發(fā)癥也較少。
(2)老年傷寒：
癥狀亦不典型，發(fā)熱不高，虛弱明顯。易并發(fā)支氣管肺炎與心功能不全。持續(xù)的胃腸功能紊亂，記憶力減退。病程遷延，恢復(fù)緩慢，病死率較高。
(3)輕型：
發(fā)熱在38℃左右，全身毒血癥狀輕，病程短，1～3周即可恢復(fù)。癥狀不多，缺乏典型傷寒表現(xiàn)，易致誤診和漏診。兒童病例不少見，亦可見于病前曾接受過(guò)傷寒菌苗預(yù)防接種者，或發(fā)病早期已應(yīng)用有效抗菌藥物治療者。
(4)頓挫型：
起病較急，近似典型傷寒表現(xiàn)，但在1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈。
(5)暴發(fā)型(重型)：
起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，病情兇險(xiǎn)，發(fā)展快。畏寒，高熱或過(guò)高熱，腹痛，腹瀉，休克，中毒性腦病，中毒性心肌炎，中毒性肝炎，中毒性鼓腸。亦可并發(fā)DIC等。如能早期診斷，及時(shí)治療搶救，仍有可能治愈。
(6)逍遙型：
全身毒血癥狀輕，病人常照常生活、工作，不察覺(jué)患病。部分患者則可突然發(fā)生腸出血或腸穿孔而就醫(yī)。
(7)遷延型：
起病初始表現(xiàn)與普通型(典型)相同，由于機(jī)體免疫力低下，發(fā)熱持續(xù)不退，可達(dá)數(shù)月之久，弛張或間歇熱型，肝脾腫大亦較顯著。伴有慢性血吸蟲病的傷寒病者常有此型的表現(xiàn)。這種患者的抗菌藥物治療不甚滿意，有時(shí)需配合抗血吸蟲病治療才能控制病情。
5.復(fù)發(fā)與再燃
癥狀消失后1～2周，臨床表現(xiàn)與初次發(fā)作相似，血培養(yǎng)陽(yáng)轉(zhuǎn)為復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的癥狀較輕，病程較短，與膽囊或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中潛伏的病菌大量繁殖，再度侵入血循環(huán)有關(guān);療程不足，機(jī)體抵抗力低下時(shí)易見。偶可復(fù)發(fā)2～3次。再燃是指病程中，體溫于逐漸下降的過(guò)程中又重升高，5～7天后方正常，血培養(yǎng)常陽(yáng)性，機(jī)理與初發(fā)相似。
一、發(fā)病原因
傷寒桿菌屬于沙門氏菌屬中的D族。革蘭氏染色陰性，呈短桿狀，長(zhǎng)1～3.5μm，寬0.5～0.8μm。有鞭毛，能活動(dòng)，不產(chǎn)生芽胞，無(wú)莢膜。在普通培養(yǎng)基上能生長(zhǎng)，在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長(zhǎng)較好。
傷寒桿菌的菌體(O)抗原，鞭毛(H)抗原和表面(Vi)抗原在體內(nèi)均能誘生相應(yīng)的抗體“O”及“H”抗原性較強(qiáng)常用于血清凝集試驗(yàn)(肥達(dá)反應(yīng))以輔助臨床診斷;“Vi”抗原見于新分離的菌株，在體內(nèi)具有抗吞噬和抗溶菌的作用，故該類菌株可在巨噬細(xì)胞內(nèi)生存，繁殖。但因其抗原性不強(qiáng)，所產(chǎn)生的“Vi”抗體效價(jià)低，對(duì)本病的診斷作用不大，但90%帶菌者“Vi”抗體陽(yáng)性，故可用于發(fā)現(xiàn)帶菌者。利用ViⅡ型噬菌體可將傷寒桿菌分為約100個(gè)噬菌體型，對(duì)追蹤傳染源有幫助。傷寒桿菌在自然界中生活力強(qiáng)，在水中可存活2～3周，在糞便中可維持1～2個(gè)月，在牛奶中能生存繁殖;耐低溫，在冰凍環(huán)境中可持續(xù)數(shù)月，但對(duì)光、熱、干燥及消毒劑的抵抗力較弱。加熱60℃15分鐘或煮沸后立即死亡。消毒飲用水余氯達(dá)0.2～0.4mg/L時(shí)迅速殺滅。
傷寒桿菌只感染人類，在自然條件下不感染動(dòng)物。此菌在菌體裂解時(shí)釋放強(qiáng)烈的內(nèi)毒素，對(duì)本病的發(fā)生發(fā)展起著較重要的作用。近年來(lái)，我國(guó)部分省區(qū)出現(xiàn)M1型質(zhì)粒介導(dǎo)多重耐藥傷寒菌株流行，療效差，并發(fā)癥多，病死率升高，值得重視。
二、發(fā)病機(jī)制
感染傷寒桿菌后是否發(fā)病，與感染的細(xì)菌量、菌株的毒力、機(jī)體的免疫狀態(tài)等有密切關(guān)系。一般感染活菌量越大，發(fā)病的機(jī)會(huì)越大;具有Vi抗原的菌株毒力較大，同樣的感染量，發(fā)病率較高;機(jī)體的免疫防御功能低下的情況，較容易感染發(fā)病。
1.感染
傷寒桿菌從口進(jìn)入消化道，通?？杀晃杆釟纭５缛肭志枯^多，或者胃酸分泌、腸道正常菌群關(guān)系等防御屏障功能受到破壞，傷寒桿菌就能進(jìn)入小腸，入侵腸黏膜。
2.潛伏期
傷寒桿菌在小腸內(nèi)增殖，穿過(guò)腸黏膜上皮細(xì)胞到達(dá)腸壁固有層。部分病原菌被巨噬細(xì)胞吞噬，并在其胞質(zhì)內(nèi)繁殖。部分經(jīng)淋巴管進(jìn)入回腸集合淋巴結(jié)、孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中生長(zhǎng)繁殖，然后經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，引起短暫的菌血癥，即原發(fā)性菌血癥期。在攝入病菌后1～3天，進(jìn)入血流的病原菌迅速被肝、脾、骨髓與淋巴結(jié)中的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬。
第1～2周：傷寒桿菌被單核-巨噬細(xì)胞吞噬后，仍在細(xì)胞內(nèi)繁殖，然后再次進(jìn)入血液循環(huán)，引起第二次嚴(yán)重的菌血癥，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，患者陸續(xù)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。傷寒桿菌向全身播散，侵入肝、膽、脾、腎、骨髓等器官組織，釋放內(nèi)毒素，臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、明顯的毒血癥狀、肝脾腫大、皮膚玫瑰疹等表現(xiàn)。
第2～3周：血液及骨髓培養(yǎng)?？色@陽(yáng)性結(jié)果。傷寒桿菌在膽道中大量繁殖，隨膽汁排到腸道，部分隨糞便排出體外，向外界散播病原菌，部分經(jīng)腸黏膜再次入侵腸壁淋巴組織，使原先已經(jīng)致敏的腸壁淋巴組織產(chǎn)生嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，單核細(xì)胞浸潤(rùn)。淋巴組織腫脹、壞死、脫落而形成潰瘍。如病變累及血管，則可引致腸出血，若侵及肌層與漿膜層，則可引起腸穿孔，均屬臨床嚴(yán)重并發(fā)癥。
傷寒桿菌釋出的內(nèi)毒素，對(duì)傷寒的病理過(guò)程起重要作用，但研究認(rèn)為傷寒患者的持續(xù)發(fā)熱、毒血癥狀等臨床現(xiàn)象，并不是由內(nèi)毒素血癥直接所致，實(shí)際原因遠(yuǎn)較單純的內(nèi)毒素血癥復(fù)雜得多。內(nèi)毒素增強(qiáng)局部病灶的炎癥反應(yīng)，激活單核-巨噬細(xì)胞與中性粒細(xì)胞，使之產(chǎn)生及釋放各種細(xì)胞因子，加上壞死組織產(chǎn)生的有毒物質(zhì)，都可能與傷寒的臨床表現(xiàn)有密切關(guān)系。此外，傷寒桿菌內(nèi)毒素也可誘發(fā)DIC或溶血性尿毒癥綜合征，后者是局限于腎臟的微血管內(nèi)凝血所致的臨床綜合征。
第4周：人體各種免疫能力逐漸加強(qiáng)，尤其是細(xì)胞免疫作用，傷寒桿菌從血液與臟器中逐漸消失，腸壁潰瘍病變逐漸愈合，臨床表現(xiàn)逐漸恢復(fù)，疾病終于痊愈。少數(shù)患者可能因?yàn)槊庖吣芰Σ蛔?，潛伏病灶?nèi)未被消滅的病原菌，又可再度繁殖，侵入血循環(huán)引起復(fù)發(fā)。傷寒的主要病理特征是全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)(包括肝、脾、骨髓、淋巴組織等)，單核-巨噬細(xì)胞的增生性反應(yīng)，形成“傷寒結(jié)節(jié)”。病變部位以腸道，尤其回腸末段最為顯著。
病變過(guò)程包括增生、壞死、潰瘍形成、潰瘍愈合等四個(gè)階段：
3.腸道病變
以回腸下段的集合和孤立淋巴小結(jié)的病變最為常見和明顯。按病變自然發(fā)展過(guò)程可分為以下四期，每期約1周。
(1)髓樣腫脹期：
在起病的第一周，回腸下段淋巴組織明顯腫脹，凸出于粘膜表面，色灰紅，質(zhì)軟。其中以集合淋巴小結(jié)腫脹最為突出，表面形似腦回樣隆起。腸粘膜有充血、水腫、粘液分泌增多等變化。
(2)壞死期：
從發(fā)病的第二周開始進(jìn)入壞死期，腫脹的淋巴組織在中心部發(fā)生多數(shù)灶性壞死，并逐步融合擴(kuò)大，累及粘膜表層。壞死組織失去正常光澤，色灰白或被膽汁染成黃綠色。
(3)潰瘍期：
一般發(fā)生于發(fā)病后第三周。由于壞死組織逐漸崩解脫落、形成潰瘍。潰瘍邊緣稍隆起，底部高低不平。潰瘍一般深及粘膜下層，壞死嚴(yán)重者可深達(dá)肌層及漿膜層，甚至穿孔，如侵及小動(dòng)脈，可引起嚴(yán)重出血。
(4)愈合期：
相當(dāng)于發(fā)病后的第四周。潰瘍面壞死組織已完全脫落干凈，并長(zhǎng)出肉芽組織將潰瘍填平，然后由潰瘍邊緣的上皮再生覆蓋而告愈合。
光鏡檢查下，上述病變的顯著特征是以巨噬細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，大量見于潰瘍的底部及周圍，巨噬細(xì)胞的吞噬能力強(qiáng)，胞質(zhì)內(nèi)含有被吞噬的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、傷寒桿菌及壞死組織碎屑，故又稱為“傷寒細(xì)胞”，是本病較為特征性的表現(xiàn)。此類細(xì)胞聚集成團(tuán)，構(gòu)成所謂傷寒肉芽腫或傷寒結(jié)節(jié)。腸道病變輕重不一定與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，尤其是嬰兒，伴有嚴(yán)重毒血癥者，腸道病變可能不明顯。反之，毒血癥狀輕微或缺如的患者，卻可突然發(fā)生腸出血或腸穿孔。
在腸道外的臟器中，脾臟與肝臟的病變最為顯著。脾腫大，脾竇擴(kuò)張充血，髓質(zhì)明顯增生，巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見傷寒結(jié)節(jié)。肝臟明顯腫脹，肝細(xì)胞濁腫，變性，灶性壞死，血竇擴(kuò)張，亦可見傷寒結(jié)節(jié)。膽囊呈輕度炎癥。嚴(yán)重毒血癥者，心肌與腎可呈混濁。玫瑰疹為皮膚表層毛細(xì)血管充血、擴(kuò)張、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，可發(fā)現(xiàn)傷寒桿菌。呼吸系以支氣管炎較常見，亦可有繼發(fā)性支氣管肺炎或大葉性肺炎。偶爾可有腎、腦膜、骨髓、心包、肺、中耳等遷徙性化膿病變。
三、傳播途徑
傷寒桿菌隨病人或帶菌者的糞、尿排出后，通過(guò)污染的水或食物、日常生活接觸、蒼蠅和蟑螂等傳播。其中，水源污染是本病傳播的重要途徑，亦是暴發(fā)流行的主要原因。食物污染也可引起本病的流行，而散發(fā)病例一般以日常生活接觸傳播為多。
傷寒預(yù)防
重點(diǎn)是加強(qiáng)飲食，飲水衛(wèi)生和糞便管理，切斷傳播途徑。病人和帶菌者按腸道傳染病隔離，直至停藥后一周，每周作糞培養(yǎng)，連續(xù)兩次陰性為止。沿用已久的死菌疫苗保護(hù)作用不理想，口服減毒菌苗在試用中。
本病的預(yù)防應(yīng)采取切斷傳播途徑為重點(diǎn)的綜合性預(yù)防措施，因地制宜。
1.控制傳染源及早隔離
治療患者。隔離期應(yīng)至臨床癥狀消失，體溫恢復(fù)正常后15天為止。亦可進(jìn)行糞便培養(yǎng)檢查，1次/5～7天，連續(xù)2次均為陰性者可解除隔離?；颊叩拇笮”恪⒈闫?、食具、衣物、生活用品均須作適當(dāng)?shù)南咎幚?。慢性帶菌者的管理?yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。飲食、保育、供水等行業(yè)從業(yè)人員應(yīng)定期檢查，及早發(fā)現(xiàn)帶菌者。慢性帶菌者應(yīng)調(diào)離上述工作崗位，進(jìn)行治療，定期接受監(jiān)督管理。密切接觸者要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察23天。有發(fā)熱的可疑傷寒患者，應(yīng)及早隔離治療。
2.切斷傳播途徑為預(yù)防本病的關(guān)鍵性措施
做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前與便后洗手，不吃不潔食物，不飲用生水、生奶等。改善給水衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行水的衛(wèi)生監(jiān)督，是控制傷寒流行的最重要環(huán)節(jié)。傷寒的水型流行在許多地區(qū)占最重要位置，給水衛(wèi)生改善后，發(fā)病率可明顯下降。
3.保護(hù)易感者傷寒預(yù)防接種對(duì)易感人群能夠起一定的保護(hù)作用
傷寒，副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗預(yù)防效果尚不夠理想，反應(yīng)也較大，不作為常規(guī)免疫預(yù)防應(yīng)用。在暴發(fā)流行區(qū)應(yīng)急免疫問(wèn)題上意見不一，對(duì)控制流行可能有一定作用。Ty21a株口服減毒活疫苗，1989年美國(guó)已批準(zhǔn)應(yīng)用，不良反應(yīng)較少，有一定的保護(hù)作用。
預(yù)后
傷寒的預(yù)后與病人的情況，年齡，有無(wú)并發(fā)癥，治療早晚，治療方法，過(guò)去曾否接受預(yù)防注射以及病原菌的毒力等有關(guān)。
有效抗菌藥物應(yīng)用前病死率約為20%，自應(yīng)用氯霉素以來(lái)病死率明顯降低，約在1%～5%。老年人，嬰幼兒預(yù)后較差，明顯貧血，營(yíng)養(yǎng)不良者預(yù)后也較差。并發(fā)腸穿孔，腸出血，心肌炎，嚴(yán)重毒血癥等病死率較高。國(guó)內(nèi)一組傷寒，副傷寒死亡38例中，腸穿孔占39.5%，毒血癥39.5%，心肌炎9.9%，中毒性休克5.3%，腸出血2.6%，肺炎2.6%，心力衰竭2.6%。曾接受預(yù)防接種者病情較輕，預(yù)后較好。
傷寒檢查
(一)常規(guī)檢查
包括血象、尿和糞的檢查。
血象：白細(xì)胞數(shù)目、中性粒細(xì)胞數(shù)目和比例、淋巴細(xì)胞數(shù)目和比例、嗜酸細(xì)胞數(shù)目和比例、嗜堿細(xì)胞數(shù)目和比例、單核細(xì)胞數(shù)目和比例、紅細(xì)胞數(shù)目、血紅蛋白、紅細(xì)胞容積、平均紅細(xì)胞容積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)目和比例、血小板數(shù)目。白細(xì)胞總數(shù)常減低，約(3～5)?10^9/L。分類計(jì)數(shù)見中性粒細(xì)胞減少伴核左移，淋巴、單核細(xì)胞相對(duì)增多。嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。如分類計(jì)數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞超過(guò)2%或絕對(duì)計(jì)數(shù)高于0.04?10^9/L，又無(wú)合并寄生蟲病(血吸蟲病、鉤蟲病等)，則傷寒的診斷應(yīng)十分慎重。進(jìn)入恢復(fù)期后，白細(xì)胞總數(shù)逐漸回復(fù)正常，嗜酸性粒細(xì)胞又再度出現(xiàn)。當(dāng)本病復(fù)發(fā)時(shí)，嗜酸性粒細(xì)胞再次減少或消失，對(duì)疾病進(jìn)程有一定提示作用。紅細(xì)胞及血紅蛋白一般無(wú)大改變。嚴(yán)重患者病程較長(zhǎng)，或并發(fā)腸出血時(shí)，可出現(xiàn)貧血表現(xiàn)。如疑有急性血管內(nèi)溶血、溶血性尿毒癥綜合征或DIC等，應(yīng)作相應(yīng)的特殊檢查。
尿：高熱患者可有輕度蛋白尿，偶爾見到少許管型。
糞：在腸出血情況下，可有糞便潛血或血便。
(二)細(xì)菌學(xué)檢查
①血培養(yǎng)是確診的論據(jù)，病程早期即可陽(yáng)性，第7～10病日陽(yáng)性率可達(dá)90%，第三周降為30%～40%，第四周時(shí)常陰性;②骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率較血培養(yǎng)高，尤適合于已用抗菌素藥物治療，血培養(yǎng)陰性者;③糞便培養(yǎng)，從潛伏期起便可獲陽(yáng)性，第3～4周可高達(dá)80%，病后6周陽(yáng)性率迅速下降，3%患者排菌可超過(guò)一年;④尿培養(yǎng)：病程后期陽(yáng)性率可達(dá)25%，但應(yīng)避免糞便污染;⑤玫瑰疹的刮取物或活檢切片也可獲陽(yáng)性培養(yǎng)。
(三)免疫學(xué)檢查
1.肥達(dá)氏試驗(yàn)
傷寒血清凝集試驗(yàn)即肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性者對(duì)傷寒，副傷寒有輔助診斷價(jià)值。檢查中所用的抗原有傷寒桿菌菌體(O)抗原，鞭毛(H)抗原，副傷寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5種，目的在于用凝集法測(cè)定病人血清中各種抗體的凝集效價(jià)。病程第1周陽(yáng)性反應(yīng)不多，一般從第2周開始陽(yáng)性率逐漸增高，至第4周可達(dá)90%，病愈后陽(yáng)性反應(yīng)可持續(xù)數(shù)月之久。有少數(shù)病人抗體很遲才升高，甚至整個(gè)病程抗體效價(jià)很低(14.4%)或陰性(7.8%～10%)，故不能據(jù)此而排除本病。
Widal試驗(yàn)已沿用近100年，60年代曾有人對(duì)其特異性提出異議，認(rèn)為其結(jié)果存在著混亂模糊的情況，非傷寒發(fā)熱性疾病Widal's試驗(yàn)也呈陽(yáng)性結(jié)果，如各種急性感染，腫瘤，結(jié)締組織病性疾病，慢性潰瘍性結(jié)腸炎，均可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。Perlnan等認(rèn)為無(wú)菌的結(jié)腸細(xì)胞和腸桿菌可能有共同的抗原，結(jié)腸粘膜損害所產(chǎn)生的抗結(jié)腸抗體與沙門菌菌體抗原起交叉反應(yīng)，因此對(duì)肥達(dá)氏反應(yīng)結(jié)果的判定宜審慎，必須密切結(jié)合臨床資料，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)恢復(fù)期血清抗體效價(jià)的對(duì)比，有人提出應(yīng)用流行菌株抗原與國(guó)際菌株相比，陽(yáng)性率可提高，建議用當(dāng)?shù)亓餍芯耆〈鷩?guó)際標(biāo)準(zhǔn)菌株，以提高流行區(qū)域傷寒診斷的陽(yáng)性率。
2.肥達(dá)氏試驗(yàn)
中文名稱英文名稱檢驗(yàn)方法備注參考范圍單位
傷寒菌OSalmonella typhi O凝集反應(yīng)0-1：80
傷寒菌HSalmonella typhi H凝集反應(yīng)0-1：160
副傷寒甲Salmonella typhi A凝集反應(yīng)0-1：80
副傷寒乙Salmonella typhi B凝集反應(yīng)0-1：80
副傷寒丙Salmonella typhi C凝集反應(yīng)0-1：80
樣本類型最小樣本量樣本保存條件說(shuō)明
血清1.0ml室溫8小時(shí)，冷藏8天，冷凍3個(gè)月
樣本采集須知
懷疑病人感染沙門菌時(shí)采樣，在病程的不同時(shí)期(早期及中期或末期)相隔5-7天，連續(xù)進(jìn)行血清學(xué)的檢查。采集標(biāo)本后，及時(shí)分離血清送檢。
3.臨床解釋
1)抗O效價(jià)>1：80，說(shuō)明可能有沙門菌感染，在此基礎(chǔ)上，H抗體高于1：160時(shí)可判斷傷寒沙門菌感染，甲、乙、丙效價(jià)>1：80才有診斷意義;或在疾病早期及中后期分別采集兩次血清，若第二份血清比第一份的效價(jià)增高4倍以上具有診斷價(jià)值。
2)要注意效價(jià)的地區(qū)性，也即正常人體內(nèi)抗體的滴度。在日常生活中與沙門菌接觸的機(jī)會(huì)較多，這樣在一般人的血清中往往都含有沙門菌的抗體，而且這種抗體的凝集價(jià)也因各地的流行情況不同而異，故對(duì)本地區(qū)的居民血清中的沙門菌抗體的凝集價(jià)有所了解。一般病人未經(jīng)預(yù)防注射，傷寒菌O抗體凝集價(jià)在1：80以上，H抗體在1：160以上，甲、乙、丙的副傷寒沙門菌凝集價(jià)在1：80以上才有意義。
3)注意病程，通?？贵w在患病1周后才產(chǎn)生，以后逐漸增多，故在患病的初期檢查抗體，傷寒、副傷寒的抗體凝集價(jià)往往在正常范圍內(nèi)。傷寒病發(fā)病第一周肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性率約50%-80%，第二周80%，第三周后更高。所以在病程的不同時(shí)期(早期及中期或末期)相隔5-7天，連續(xù)進(jìn)行血清學(xué)的檢查。如果血清滴度隨之升高到4倍以上就更有診斷價(jià)值。
4)O抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體為IgM，出現(xiàn)較早，存在于血清內(nèi)的時(shí)間較短;H抗體為IgG，出現(xiàn)較遲，持續(xù)存在的時(shí)間較長(zhǎng)。因抗原、抗體性質(zhì)的不同可影響肥達(dá)反應(yīng)的結(jié)果，從而使結(jié)果的解釋變得較為復(fù)雜：
(1)O高H不高：可能為疾病早期;沙門菌屬中其他菌種感染引起的交叉反應(yīng);或H→O變異的沙門菌引起的感染等。建議一周后復(fù)查。如一周后H也升高，可證實(shí)為腸熱癥。
(2)H高O不高：可能為疾病的晚期;以往患過(guò)傷寒、副傷寒或接受過(guò)預(yù)防接種;回憶反應(yīng)等。
4.其他免疫學(xué)檢查
(1)對(duì)流免疫電泳(CIE)：本方法可用于血清中可溶性傷寒抗原或抗體的檢測(cè)，操作簡(jiǎn)便，便于基層推廣，特異性較高;但敏感性較低，不同作者報(bào)道為24%～92%，主要受采集血清時(shí)間的影響，發(fā)病初期最易測(cè)出，故可用于傷寒的早期診斷。
(2)免疫熒光試驗(yàn)(IFT)：Doshi等用傷寒桿菌菌體Vi懸液作抗原進(jìn)行間接免疫熒光抗體檢測(cè)，140例血培養(yǎng)陽(yáng)性的傷寒患者134例(95.7%)陽(yáng)性;394例對(duì)照者僅4例(1%)假陽(yáng)性，目前有關(guān)本法的報(bào)道尚少，傷寒疫苗預(yù)防接種和其它沙門氏菌感染是否會(huì)影響本試驗(yàn)特異性，尚需進(jìn)一步研究。
(3)被動(dòng)血凝試驗(yàn)(PHA)：用傷寒桿菌菌體抗原致敏紅細(xì)胞，使之與被檢血清反應(yīng)，根據(jù)紅細(xì)胞凝集狀況判斷有無(wú)傷寒特異性抗體存在，國(guó)內(nèi)外報(bào)道陽(yáng)性率90%～98.35%，假陽(yáng)性率5%左右。鮑行豪等曾報(bào)道LSP-PHA對(duì)傷寒血培養(yǎng)患者的檢出率為89.66%，早期病人90.02%，臨床確診者為82.5%，且主要檢測(cè)的是特異IgM抗體，故可用于早期診斷。
(4)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)：ELISA的基本原理是用酶促反應(yīng)的放大作用來(lái)顯示初級(jí)免疫學(xué)反應(yīng)，既可檢測(cè)抗原，又可檢測(cè)抗體，用ELISA法檢測(cè)傷寒患者Vi抗原，靈敏性達(dá)1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可檢測(cè)到1∶1024稀釋后尿液中的Vi抗原。國(guó)內(nèi)、外用ELISA檢測(cè)過(guò)臨床標(biāo)本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%，因檢測(cè)抗原的不同而異，多數(shù)在80%以上。杭州鮑行豪等應(yīng)用ELISA同時(shí)檢測(cè)IgM和IgG抗體，LPS-IgM-ELISA的敏感性為91.38%，特異性為99.02%，LPS-IgG-ELISA分別為93.1%和98.02%，在傷寒的血清免疫學(xué)診斷方法中，ELISA方法簡(jiǎn)便，快速，敏感，特異性高，是公認(rèn)較好的一種診斷方法。
(5)協(xié)同凝集試驗(yàn)(COA)：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白(SPA)可與抗體IgG的Fc段結(jié)合的原理，先用傷寒抗體致敏帶有SPA的金葡菌，然后與抗原發(fā)生反應(yīng)，本試驗(yàn)的陽(yáng)性率在81%～92.5%，特異性為94%～98%，一般來(lái)說(shuō)，其敏感性高于CIE，而特異性較CIE差。
(四)分子生物學(xué)診斷方法
3.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)
聚合酶鏈反應(yīng)或多聚酶鏈反應(yīng)(Polymerase Chain Reaction，PCR)，又稱無(wú)細(xì)胞克隆技術(shù)(“free bacteria”cloning technique)，是一種對(duì)特定的DNA片段在體外進(jìn)行快速擴(kuò)增的新方法。1985年美國(guó)PE-Cetus公司人類遺傳研究室的Mullis 等發(fā)明了具有劃時(shí)代意義的聚合酶鏈反應(yīng)。該方法一改傳統(tǒng)分子克隆技術(shù)的模式，不通過(guò)活細(xì)胞，操作簡(jiǎn)便，在數(shù)小時(shí)內(nèi)可使幾個(gè)拷貝的模板序列甚至一個(gè)DNA分子擴(kuò)增10^7～10^8倍，大大提高了DNA的得率。已廣泛應(yīng)用到分子生物學(xué)研究的各個(gè)領(lǐng)域。敏感度能檢出10個(gè)傷寒菌，特異性為100%，PCR方法因其高度敏感，易出現(xiàn)產(chǎn)物污染，所以控制PCR方法的假陽(yáng)性及假陰性，是提高準(zhǔn)確度的關(guān)鍵。
2.DNA探針(DNA Probe)
DNA探針是以病原微生物DNA或RNA的特異性片段為模板，人工合成的帶有放射性或生物素標(biāo)記的單鏈DNA片段，可用來(lái)快速檢測(cè)病原體。DNA探針將一段已知序列的多聚核苷酸用同位素、生物素或熒光染料等標(biāo)記后制成的探針?？膳c固定在硝酸纖維素膜的DNA或RNA進(jìn)行互補(bǔ)結(jié)合，經(jīng)放射自顯影或其他檢測(cè)手段就可以判定膜上是否有同源的核酸分子存在。用DNA探針對(duì)培養(yǎng)所得的傷寒桿菌進(jìn)行檢測(cè)，敏感性需標(biāo)本中達(dá)1000個(gè)細(xì)菌才能檢出。DNA Probe的特異性高而敏感性低，一般用于菌種鑒定及分離。
傷寒鑒別
傷寒病早期(第1周以內(nèi))，特征性表現(xiàn)尚未顯露，應(yīng)與下列疾病相鑒別：
1.病毒感染
上呼吸道病毒感染亦可有持續(xù)頭痛、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)減少，與早期傷寒相似。但此類患者起病較急，多伴有上呼吸道癥狀，常無(wú)緩脈、無(wú)脾腫大或玫瑰疹，血液等細(xì)菌培養(yǎng)及血清肥達(dá)氏反應(yīng)均為陰性，一般病程較短，不用抗菌素也可自愈。
2.瘧疾
(經(jīng)按蚊叮咬而感染瘧原蟲所引起的蟲媒傳染病。臨床以周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、出汗和貧血、脾腫大為特征。兒童發(fā)病率高，大都于夏秋季節(jié)流行。瘧原蟲寄生于人體所引起的傳染病。經(jīng)瘧蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲者的血液而感染。不同的瘧原蟲分別引起間日瘧、三日瘧、惡性瘧及卵圓瘧。本病主要表現(xiàn)為周期性規(guī)律發(fā)作，全身發(fā)冷、發(fā)熱、多汗，長(zhǎng)期多次發(fā)作后，可引起貧血和脾腫大。瘧疾是由瘧原蟲引起的寄生蟲病，于夏秋季發(fā)病較多。在熱帶及亞熱帶地區(qū)一年四季都可以發(fā)病，并且容易流行。) 各型瘧疾尤其惡性瘧疾易與傷寒相混淆，但瘧疾每天體溫波動(dòng)較大，發(fā)熱前伴畏寒或寒戰(zhàn)，熱退時(shí)多汗，脾較大質(zhì)稍硬，貧血較明顯，外周血及骨髓涂片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。用有效抗瘧藥治療迅速退熱，抗生素治療無(wú)效。
3.結(jié)核性腦膜炎
部分傷寒患者因嚴(yán)重毒血癥可兼有劇烈頭痛、譫妄、昏睡、頸抵抗等虛性腦膜炎表現(xiàn)，容易與結(jié)核性腦膜炎相混淆。結(jié)核性腦膜炎是一種有結(jié)核桿菌引起的腦血管病性疾病，近年來(lái)結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢(shì)，其原因不是很清除，估計(jì)與環(huán)境污染可能有關(guān)。典型的病例診斷比較容易，但是不典型的病例很多，如果耽誤治療，引起嚴(yán)重的后遺癥，甚至影響病人的生命。但結(jié)核性腦膜炎患者多伴有其他臟器結(jié)核，雖有持續(xù)發(fā)熱但無(wú)玫瑰疹與脾腫大，頭痛與頸抵抗更顯著，可伴有眼球震顫、腦神經(jīng)癱瘓等，未經(jīng)抗結(jié)核特效治療病程逐漸加重。腦脊液檢查符合結(jié)核性腦膜炎改變;腦脊液涂片、培養(yǎng)、動(dòng)物接種可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。
4.急性病毒性肝炎
急性黃疸型肝炎的黃疸前期有發(fā)熱、全身不適、消化道癥狀、白細(xì)胞減少或正常，不易與傷寒相區(qū)別。但此病患者每于病程第5～7天出現(xiàn)黃疸，體溫亦隨之回復(fù)正常，肝大壓痛，肝功能明顯異常，可通過(guò)病毒性肝炎血清學(xué)標(biāo)志檢查而確診。此外，傷寒并發(fā)中毒性肝炎亦每易與病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能損害相對(duì)較輕，有黃疸者在黃疸出現(xiàn)后仍發(fā)熱不退，并有傷寒的其他特征性表現(xiàn)，血培養(yǎng)傷寒桿菌可為陽(yáng)性，隨著病情好轉(zhuǎn)，肝大及肝功能較快恢復(fù)正常。傷寒病的極期(第2周)以后，須與下列疾病相鑒別。
5.粟粒型肺結(jié)核
發(fā)熱較不規(guī)則，常伴有盜汗、脈較快、呼吸急促、發(fā)紺等，有結(jié)核病史或有與結(jié)核病患者密切接觸史。X線攝片可見肺部有粟粒狀陰影。
6.布魯菌病
布魯菌病(brucellosis，布病)，也稱波狀熱，是布魯菌引起的急性或慢性傳染病，屬自然疫源性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為病情輕重不一的發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛等。本病臨床表現(xiàn)變化多端，就個(gè)別病人而言，其臨床表現(xiàn)可以很簡(jiǎn)便，僅表現(xiàn)為局部膿腫，或很復(fù)雜而表現(xiàn)為幾個(gè)臟器和系統(tǒng)同時(shí)受累。羊型和豬型布魯菌病大多較重，牛型的癥狀較輕，部分病例可以不發(fā)熱?！ ?guó)內(nèi)以羊型 布病最為多見，未經(jīng)治療者的自然病程為3～6個(gè)月(平均4個(gè)月)，但可短僅1個(gè)月或長(zhǎng)達(dá)數(shù)年以上?！ ”静〉牟〕桃话憧蔀榧毙云诤吐云冢Ｐ偷募毙云诔２幻黠@?！ 摲?～60日，一般為2～3周，少數(shù)患者在感染后數(shù)月或一年以上發(fā)病。實(shí)驗(yàn)室中受染者大多于10～50日內(nèi)發(fā)病。
7.鉤端螺旋體病
簡(jiǎn)稱鉤體病，是由致病性鉤端螺旋體引起的動(dòng)物源性傳染病。鼠類及豬是主要傳染源，呈世界性范圍流行。臨床以早期鉤端螺旋體敗血癥，中期的各器官損害和功能障礙，以及后期的各種變態(tài)反應(yīng)后發(fā)癥為特點(diǎn)。重癥患者可發(fā)生肝腎功能衰竭和肺彌漫性出血，常危及患者生命。
8.地方性斑疹傷寒
起病較急，高熱常伴寒戰(zhàn)，脈快，結(jié)膜充血和皮疹。皮疹出現(xiàn)較早(第3～5天)，數(shù)量較多，分布較廣，色暗紅，壓之不退，退疹后有色素沉著，病程約2周。白細(xì)胞數(shù)大多正常，血清變形桿菌凝集反應(yīng)(外-斐反應(yīng))陽(yáng)性;血液接種豚鼠腹腔可分離出莫氏立克次體。
9.惡性組織細(xì)胞增生癥
本病的病理特點(diǎn)是單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中組織細(xì)胞呈異常增生和浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，有時(shí)主要表現(xiàn)為發(fā)熱，肝、脾腫大和白細(xì)胞減少，加之傷寒的骨髓片中有時(shí)可出現(xiàn)組織細(xì)胞增多和吞噬現(xiàn)象，故易相混淆。但本病病情進(jìn)展較快，有明顯的貧血、出血癥狀;血片和(或)骨髓片有特異性惡性組織細(xì)胞和(或)多核巨組織細(xì)胞，增生的組織細(xì)胞形態(tài)不一，并可吞噬紅、白細(xì)胞及血小板;外周血象出現(xiàn)顯著的全血細(xì)胞減少?？咕幬镏委煙o(wú)效。
10.敗血癥
部分革蘭陰性桿菌敗血癥須與傷寒相鑒別。敗血癥(septicemia)，是指細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的全身性嚴(yán)重感染。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴(yán)重毒血癥狀、皮疹瘀點(diǎn)、肝脾腫大和白細(xì)胞數(shù)增高等。分革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌敗血癥和膿毒敗血癥。以抗生素治療為主，輔以其他治療方法。預(yù)防措施為避免皮膚粘膜受損，防止細(xì)菌感染。此癥可有膽系、尿路、腸道等原發(fā)感染灶，發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)、多汗，有出血傾向，不少患者早期可發(fā)生休克且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，白細(xì)胞雖可正?；蛏缘?，但常伴核左移。確診須依靠細(xì)菌培養(yǎng)。
傷寒飲食
一）傷寒食療方
(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生)
方1
〖組成〗胡椒、丁香、蔥白各適量。
〖用法〗前二味為細(xì)末，與蔥白共搗如膏，涂于兩手心，夾大腿內(nèi)側(cè)，仰臥取汗。
〖主治〗傷寒，發(fā)熱、畏寒、頭痛、無(wú)汗、肢體酸痛。
方2
〖組成〗大梨1 個(gè)、生姜1 塊、童便適量。
〖用法〗前二味共搗取汁，入童便煎沸頓服。
〖主治〗傷寒初起。
方3
〖組成〗生豬石、干姜各等量為未，醋適量。
〖用法〗前二味用熱醋調(diào)如糊狀，涂于兩手心，合掌握定。
〖主治〗傷寒初起。
方4
〖組成〗連須蔥白5 根。
〖用法〗洗凈搗爛，熱酒沖服。
〖主治〗傷寒初起。
方5
〖組成〗生姜、蔥白各240 克，鉛粉60 克。
〖用法〗前二味絞汁，待用。取渣入鉛粉研勻，炒熱。布包熨胸腹脹處，藥冷拌入姜蔥汁，再炒再熨。
〖主治〗傷寒初起。
方6
〖組成〗生姜15 克、附子12 克、糯米適量。
〖用法〗水煎去渣溫服。
〖主治〗傷寒煩躁。
方7
〖組成〗干姜30 克、附子15 克。
〖用法〗水煎服。
〖主治〗傷寒煩躁。
方8
〖組成〗大蔥、食醋各適量。
〖用法〗共搗汁服，取汗。
〖主治〗傷寒后交接勞復(fù)，腹痛陰腫。
方9
〖組成〗大蔥150 克、生姜30 克。
〖用法〗水煎分?jǐn)?shù)服。
〖主治〗傷寒頭痛如劈。
方10
〖組成〗蔥白1 把。
〖用法〗紙卷緊，快刀切齊一指厚片，安于臍上，熱熨斗熨之，汗出為度，一片未效，再切一片熨之。
〖主治〗傷寒陰證。
方11
〖組成〗帶根蔥頭1 個(gè)切碎，醋1 盞。
〖用法〗同煎稀粥飲一碗，熱服，覆被，使汗出。
〖主治〗傷寒時(shí)疫及傷風(fēng)初覺(jué)頭痛身熱。
二）傷寒吃哪些對(duì)身體好？
1.高燒階段要采用流質(zhì)、半流質(zhì)飲食如米粥、蛋羹、藕粉、菜泥、果汁等。多飲水以補(bǔ)充體液消耗，用以降溫排毒。
2、緩解期的病人食欲有所好轉(zhuǎn)，但由于這一階段易引起腸出血和穿孔，要采用易消化、少渣、細(xì)軟的飲食。禁用粗纖維和刺激腸蠕動(dòng)、腸脹氣的食物。不宜飲用牛奶、豆?jié){、蔗糖、甘薯等產(chǎn)氣食物。
3.恢復(fù)期的病人要逐漸由半流質(zhì)、少渣軟飲食物轉(zhuǎn)化為普通飲食。原則上吃高能量、高蛋白、高碳水化合物的食物。
A.能量一般控制在2000-2400千卡以上.
B.以碳水化合物為主。
C.蛋白質(zhì)供給要高于健康人，
D.宜食用奶、蛋、肝、瘦肉、豆制品等高質(zhì)量食物。
E.脂肪要適量，應(yīng)采用植物油烹調(diào)食物。
F.維生素和礦物質(zhì)的提供要豐富。
G.少量多餐，飲食上要清淡宜消化。
4、原則上在恢復(fù)期的傷寒病人的雞、魚、肉、蛋是可以食用的，但最好不要用煎、炸的方法。大蒜的食用也最好由少至多，逐漸增加。
三）傷寒最好不要吃哪些食物？
1、不吃冷、生的東西。
2、少吃油膩的東西。
3、少吃易引起便秘及腹內(nèi)脹氣的食物(尤其煮食的雞蛋、紅薯、花生 、豆類、啤酒、碳酸氣泡飲料等)。
